Частный случай (Больная 3., 43 лет) - «Мед Читалка»

Частный случай (Больная 3., 43 лет)

Больная 3., 43 лет, поступила в МНИОИ имени П. А. Герцена 1 в 1968 г. с жалобами на ноющие боли внизу живота и пояснице, увеличение живота, тяжесть в животе.

Месячные до 1960 г. регулярные, в 1960 г. прекратились. Беременностей не было.

Из анамнестических данных известно, что в 1948 г. на Урале в  поселковой больнице больной произведена операция. В выписке из истории болезни сообщалось, что серозный покров кишечника гиперемирован, местами по брюшине имеются просовидные высыпания — бугорки. Операционный диагноз: туберкулезный перитонит, хронический аппендицит.

Произведена аппендэктомия. Больная оставалась под наблюдением врачей этой больницы 8 лет.

Периодически ее беспокоили ноющие боли внизу живота. Ставили диагноз хронического туберкулезного пельвеоперитонита и несколько раз проводилось специфическое противотуберкулезное лечение. В последующем находилась под врачебным наблюдением в другом городе, где противотуберкулезная терапия была продолжена.

В 1959 г. впервые отмечены увеличение живота и накопление асцитической жидкости.

В марте 1960 г. больная направлена в областной онкодиспансер с диагнозом рака яичника. При осмотре определена плотная опухоль в брюшной полости с верхней границей на середине расстояния между пупком и лоном.

 В онкодиспансере проводилось следующее лечение: в апреле 1960 г. — глубокая рентгенотерапия с 6 полей (2 подвздошных, 2 ягодичных и 2 ягодичнокрестцовых), всего на кожу 10 800 рад. В ноябре 1960 г. — повторный курс облучения с тех же полей (общая доза на кожу 10 500 рад). После облучения накопления асцитической жидкости не наблюдалось, размеры опухоли не изменились. В дальнейшем вплоть до 1965 г. больная чувствовала себя вполне удовлетворительно. Опухоль не увеличивалась, но в брюшной полости отмечалось небольшое количество асцитической жидкости, в связи с чем проводились курсы химиотерапии: июль 1962 г. — курс лечения ТиоТЭФ (общая доза неизвестна); июль 1963 г. — ТиоТЭФ внутримышечно (общая доза 300 мг); сентябрь 1965 г. — ТиоТЭФ внутримышечно (общая доза 240 мг).

В ноябре 1965 г. отмечено быстрое значительное накопление асцитической жидкости. Произведен парацентез и удалено 12 л жидкости. Проведен очередной курс лечения ТиоТЭФом внутримышечно (общая доза 250 мг).

В декабре 1965 г. вновь проведена глубокая рентгенотерапия с 6 полей с решеткой (2 подвздошных, 2 ягодичнокрестцовых и 2 эпигастральных), общая доза 20 200 рад. Состояние больной улучшилось, накопление асцитической жидкости было незначительное.

В дальнейшем состояние больной периодически ухудшалось, что проявлялось в быстром накоплении жидкости в брюшной полости. Последнее значительное накопление асцитической жидкости отмечалось в 1967 г., в связи с чем проведен курс лечения ТиоТЭФом (общая доза 140 мг).

За 5 лет больная получила массивную лучевую терапию общей дозой 41 500 рад, из них на малый таз — 33 100 рад, ТиоТЭФ— суммарная доза 930 мг. Парацентез брюшной стенки проводился 5 раз. Каждый раз эвакуировали по 10—12 л асцитической жидкости (цитологическое исследование не проводилось).

При поступлении в институт состояние больной удовлетворительное. Кожа, видимые слизистой оболочки обычной окраски. Питание удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Живот увеличен в объеме за счет асцита. На передней брюшной стенке выраженное расширение венозных сосудов. На коже верхних отделов живота видна пигментация в виде решетки. В области подвздошных и ягодично-крестцовых полей облучения индурация кожи и многочисленные телеангиэктазии. В брюшной полости определяется плотная неподвижная опухоль с верхней границей почти на уровне пупка.

При гинекологическом обследовании установлено: влагалище средней емкости. Передняя стенка его и передний свод выбухают за счет опухоли, локализующейся в передних отделах брюшной полости. Шейка сглажена, наружный зев точечный. Матка отдельно не контурируется. Малый и большой таз заняты неподвижной плотной опухолью, общий размер которой соответствует размеру матки при беременности 17—18 нед.

Диагноз: опухоль яичников; асцит; состояние после многих курсов лечения и химиотерапии.

27.02.68 г. произведен парацентез и удалено 12 л соломенножелтой опалесцирующей асцитической жидкости. При цитологическом исследовании центрифугированного осадка дано заключение о наличии пролиферирующей папиллярной цистаденомы с резко выраженной дистрофией клеток. При бактериоскопическом исследовании асцитической жидкости туберкулезные палочки не обнаружены. Посев асцитической жидкости стерилен.

На основании данных исследования поставлен клинический диагноз: папиллярная цистаденома яичников.

Для решения вопроса о взаимоотношении опухоли с соседними органами проведено обследование мочевыводящих путей и толстой кишки. При радиоизотопной ренографии: выведение препарата из правой почки за весь период исследования отсутствует. Ренография ха рактерна для функционирующей гидронефротической почки.

Полученные данные подтверждаются результатами внутривенной  пиелографии. При цистографии обнаружено, что мочевой пузырь оттеснен книзу. Верхняя стенка его отдавлена расположенным сверху образованием, вследствие чего пузырь деформирован и имеет неправ вильную серповидную форму. Заключение: вторичные изменения мочевого пузыря (оттеснение и сдавление его извне расположенным образованием).

При рентгенологическом исследовании толстой кишки с контрастной клизмой выявлено резкое смещение влево и сужение сигмовидной  кишки с вдавлением по ее правому контуру. Над сужением толстая кишка расширена с выраженным копростазом. Заключение: сдавление сигмовидной кишки и спаяние ее с опухолью.

Пневмогинекография не удалась, так как воздух из брюшной полости не проник в малый таз, что свидетельствует о выраженном спаечном процессе в малом тазу.

В клинических анализах крови отмечается уменьшение количества лейкоцитов 3,5109/л и тромбоцитов 12 109/л. Клинический анализ мочи без особенностей.

При исследовании мочи по Зимницкому концентрационная спсобность почек удовлетворительная. Больная выделила за сутки 1160 мл мочи восемью порциями по 100—200 мл. Относительная плотность мочи от 1007 до 1024.

При радиоизотопной гепатографии и биохимическом исследовании — функция печени не нарушена.

Окончательный клинический диагноз: папиллярная цистаденома  яичников на фоне обширного спаечного и склеротического процессов,  состояние после многократных курсов лучевой и противоопухолевой лекарственной терапии.

Создалась весьма сложная ситуация. С одной стороны, опухоль  несомненно доброкачественная, а операция должна быть необыкновенно сложной из-за местных изменений после массивнейшей лучевой I терапии и нарушений регенераторных способностей тканей после огромных доз противоопухолевых лекарственных препаратов. С другой — больной угрожало неминуемое ухудшение здоровья и, возможно, тяжелые, вплоть до смертельных, осложнения из-за нараставшего гидронефроза. На конференции института была признана оправданной попытка хирургического лечения. На операции обнаружена 1 кистозная опухоль правого яичника размером 20X16 см (измерено I после опорожнения) в толстой белой капсуле шагреневого вида.

Опухоль была интимно спаяна с мочевым пузырем, сигмовидной и прямой кишкой. Для выделения опухоль пришлось вскрыть и опорожнить, только после этого удалось острым и тупым путем поэтапно, со значительными трудностями отделить ее от органов и удалить. В области левых придатков выявлена аналогичная опухоль размером 10x7X4 см. Метастазы не обнаружены.

Произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками. Микроскопически: опухоль правого яичника представляет собой пролиферирующую папиллярную цистаденому с некоторым укрупнением ядер и гиперхромией их в отдельных участках. На большом протяжении стенка новообразования лишена выстилки, гиалинизирована (лучевые изменения); кое-где среди фиброза видны псаммомные тельца. Опухоль левого яичника имеет строение пролиферирующей папиллярной цистаденомы.

Послеоперационный период прошел практически без осложнений и больная поправилась.

В данном случае если бы все необходимые мероприятия по диагностике, включая диагностическую лапаротомию, были произведены в 1959 г., больная была бы избавлена от тяжелых страданий в течение почти 10 лет и не подвергалась бы крайне рискованной операции, которая закончилась благополучно благодаря высокому профессиональному мастерству оперировавших хирурговгинекологов.


«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман