Частный случай (Больная Ш., 32 лет) - «Мед Читалка»

Частный случай (Больная Ш., 32 лет)

Больная Ш., 32 лет, была направлена в одну из клиник Москвы с диагнозом: фиброма молочной железы. При поступлении в стационар отмечено удовлетворительное общее состояние. В истории болезни записано, что кожные покровы левой молочной железы обычной окраски. При пальпации в верхненаружном квадранте ее обнаружено опухолевидное образование размером 3×2 см, подвижное, эластической консистенции, безболезненное, не спаянное с подлежащими тканями. Нет описания правой молочной железы, состояния сосков и ареол обеих желез, ничего не сказано о состоянии регионарных лимфатических узлов.

Однако в предоперационном заключении указано, что образование несколько фиксировано к коже и не имеет четких границ. Эти признаки, как известно, являются довольно характерными для рака молочной железы, но клинической оценки этим симптомам не дано. Ни маммографии, ни пункции для цитологического исследования сделано не было, т. е. верификации диагноза и определения распространенности процесса не было приведено.

Под местной анестезией произведена не секторальная резекция, как следовало сделать, а энуклеация опухоли. При срочном гистологическом исследовании обнаружен скиррозный рак и решено произвести радикальную мастэктомию. В тексте протокола операции сказано, что выделена молочная железа вместе с большой грудной мышцей, обнажены сосуды, удалена клетчатка подмышечной и подключичной областей.

Осталось неизвестным, удалена ли малая грудная мышца, и совсем непонятно, как можно было полностью обнажить сосудистый пучок без пересечения малой грудной мышцы.

В протоколе морфологического исследования удаленных тканей написано: «Доставлена молочная железа вместе с мышцами, клетчаткой и соском. На коже свежий послеоперационный рубец. В ткани кровоизлияние. Ткань молочной железы белого цвета, плотновата. На одном из участков диаметром 6 см ткань железы зернистого вида.

В клетчатке по краю большой грудной мышцы обнаружены мелкие узлы. В участках отдельно доставленной клетчатки обнаружен один ожиревший узел. Микроразрастания опухоли в тканях молочной железы не найдено. В лимфатических узлах явления ожирения. Метастазов не обнаружено. В одном из крупных протоков соскового поля обнаружен комплекс опухолевых клеток».

Послеоперационное течение гладкое. Больная выписана через  12 дней. В выписном эпикризе не указана стадия опухолевого процесса. Больной не дано никаких рекомендаций по дальнейшему лечению.

Через 3 мес появился пальпируемый лимфатический узел в подмышечной области на оперированной стороне, в связи с чем больная  обратилась к онкологу и была направлена в онкологический диспансер. При пункции узла в левой подмышечной области получена цитологическая картина метастаза аденогенного рака.

Проведен курс предоперационной лучевой терапии в обычных дозах и затем выполнена повторная операция. Обнаружены большое количество клетчатки, не удаленной при первой операции, большая и малая грудные мышцы, почти полностью сохранившийся лимфатический аппарат. В левой подмышечной области найдены три плотных лимфатических узла, пораженных метастазами.

Одномоментно произведена двусторонняя овариэктомия. При микроскопическом исследовании удаленного препарата во всех трех лимфатических узлах обнаружили почти полное замещение ткани метастазами, а также раковые клетки в мелкой вене. Окончательный диагноз: рак левой молочной железы 1Б стадии.

Приведенный пример свидетельствует о цепи неправильных действий врача. Здесь налицо и диагностические ошибки, и неверный объем как диагностического, так и лечебного оперативного вмешательства, ошибки при заполнении основных документов и, наконец, непростительная организационная ошибка, заключающаяся в том, что больную не направили на диспансерное обслуживание. В основе всех этих действий — онкологическая безграмотность врача и неверное определение стадии опухолевого процесса.

Мы должны отметить, что приведенное наблюдение является примером особенно грубого пренебрежения онкологическими знаниями, попыткой относиться к онкологической больной с позиции общего хирурга, который не видит в онкологии особую специальность, требующую специальной подготовки и изучения. К сожалению, такой взгляд на онкологию не является редким исключением.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман