Частный случай (Больная К., 47 лет)

Больная К., 47 лет, поступила в онкологический стационар в феврале 1968 г. с жалобами на опухоль в левой молочной железе и левой подмышечной области, общую слабость, тошноту, потерю аппетита. Считает себя больной с мая 1967 г., когда впервые на границе нижних квадрантов левой молочной железы обнаружила опухоль размером 1X1,5 см, плотную, подвижную, не спаянную с кожей. Не придав этому значения, к врачу не обратилась. В июле отметила, что над опухолью появилось втяжение кожи, а сосок стал периодически западать.

В августе появились желтоватые выделения из соска, а в сентябре впервые обнаружила в правой подмышечной области одиночный подвижный узел размером 2X3 см. Опухоль в молочной железе к этому времени также несколько увеличилась. Несмотря на это, больная не обращалась к врачу, занималась самолечением.

Процесс продолжал прогрессировать: в ноябре появилась язва на коже, покрывающей растущую опухоль в левой подмышечной области, началось постоянное истечение из язвы лимфы с примесью крови.

Лишь в феврале 1968 г. больная обратилась в ведомственную поликлинику,  где была рекомендована амбулаторная химиотерапия. Проведено 5 инъекций Тио-ТЭФа по 20 мг через день — суммарно 100 мг, что не изменило ни местной клинической картины, ни общего состояния больной. По совету близких обратилась в онкологический институт.

При осмотре на границе нижних квадрантов левой молочной железы обнаружен видимый на глаз участок лимфостаза типа лимонной  корки, под которым пальпируется уплотнение без четких границ с 9 наибольшим диаметром 5 см. Вся левая подмышечная впадина занята огромной бугристой опухолью, из-за которой больная не может привести руку к туловищу.

Опухоль представляет собой конгломерат метастатических лимфатических узлов различной величины, спаянных между собой. Конгломерат покрыт кожей синюшного цвета, в двух местах кожа изъязвлена, из язв сецернирует лимфа, окрашенная кровью с примесью гноя. На передней грудной стенке сеть извитых подкожных вен.

При цитологическом исследовании пунктата из первичного очага и метастаза выявлена картина анаплазированного рака. В анализе крови умеренная анемия и лейкоцитоз. При исследовании костного мозга отмечено нарушение его гемопоэтической функции. Оценка лейкоцитарной кривой показала низкие компенсаторные возможности костного мозга. Попытка улучшить состав крови путем гемотрансфузий не увенчалась успехом, так как у больной переливание крови осложнилось серьезной посттрансфузионной реакцией.

После консультации с гематологом химиотерапия ударными дозами признана невозможной даже под защитой аутотрансплантированного костного мозга. Была предпринята попытка улучшить состояние костного мозга путем проведения курса лечения цистафосом по 3,0 через день, но на первую же инъекцию препарата больная отреагировала рвотой, резким повышением температуры, ухудшением общего состояния. Дальнейшие исследования крови и мочи также указывали на нарастающую общую интоксикацию: сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерных элементов до 21, появление в моче гиалиновых и зернистых цилиндров и другие симптомы.

Таким образом, химиотерапия ударными дозами была признана невозможной, а химиотерапия в обычном плане бесперспективной. Несмотря на распространенный местный процесс, отмечено метастатическое поражение лишь подмышечных лимфатических узлов.

Данные рентгенологического исследования грудной клетки и сканирование печени не указывали на метастатическое поражение отдаленных органов. Учитывая, что имеющийся опухолевый процесс является постоянным источником нарастающей интоксикации, а также в связи с наличием реальной угрозы гибели больной от аррозии крупных подмышечных сосудов было высказано предложение о необходимости чрезлопаточно-грудинного вычленения левого плечевого пояса вместе с молочной железой и конгломератом метастазов. Больная согласие на такое оперативное вмешательство не дала.

Начало этой печальной истории не может быть поставлено в упрек врачу ведомственной поликлиники. Больная более 9 мес при наличии быстрорастущей опухоли за медицинской помощью не обращалась.

Но в феврале 1978 г., когда врач увидел быстрорастущую опухоль с несомненными крупными изъязвляющимися метастазами в подмышечной области, он обязан был немедленно передать больную специалистам. Уже на этом этапе прогноз был сомнительным и лечение очень трудным, но преимущественно местное развитие опухолевого процесса вселяло надежду на получение более или менее длительной ремиссии.

Вместо того чтобы совместно со специалистами выработать четкий план лечения, который должен был состоять из многих компонентов, больной проводят амбулаторно (!) химиотерапию одним препаратом. В условиях интоксикации и, вероятно, индивидуальной повышенной чувствительности к препарату развивается угнетение костного мозга, лишающее онкологов возможности разработки разумного плана комплексной терапии, так как в создавшихся условиях нельзя и подумать о лучевом методе или использовании противоопухолевой специфической лекарственной терапии.

Так тактическая ошибка врача поликлиники, заключавшаяся в том, что он не направил своевременно больную к онкологам, лишила специалистов возможности сколько-нибудь серьезно помочь больной.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман