Частный случай (Больная П., 54 лет) - «Мед Читалка»

Частный случай (Больная П., 54 лет)

Больная П., 54 лет, поступила в Московский городской онкологический диспансер в январе 1979 г. по поводу панцитопении, развившейся как следствие комплексного лечения рака правой молочной железы. В одной из московских городских больниц в феврале 1978 г. был диагностирован аденогенный рак молочной железы II Б стадии  (внутренняя локализация). Поражение лимфатических узлов верифицировано не было, о состоянии парастернальных узлов никакой информации нет.

Определение стадии носило чисто клинический, неуточненный характер. Все же была проведена предоперационная лучевая терапия в полном объеме: на правую молочную железу 4000 рад, на правую подмышечную область 3600 рад, на правые и над и подклю чичные области 4600 рад, на правую парастернальную область 4000 рад. Через месяц выполнена правосторонняя радикальная мастэктомия. При гистологическом исследовании удаленного препарата в ткани молочной железы на фоне фиброматоза обнаружены мелкие группы атипичных клеток в состоянии выраженной дистрофии IV степени лучевого повреждения.

При выписке было рекомендовано провести амбулаторно по месту жительства два курса химиотерапии препаратом ТиоТЭФ по 200— 240 мг внутримышечно. Основанием для этой рекомендации являлась ограниченная подвижность опухоли до проведения лучевой терапии и расположение ее во внутренней половине молочной железы.

Непосредственный эффект предоперационной лучевой терапии был расценен как свидетельство высокой злокачественности опухоли. Первый курс был начат в июне 1978 г. без предварительного исследования крови — 240 мг препарата. По окончании курса лечения количество лейкоцитов составляло 3,6109/л (3600 в мм3). Такой же курс проведен еще через 1/2 мес и через месяц — третий курс (240 мг).

Третий курс закончен 29 декабря, а 19 января больная госпитализирована в Московский городской онкологический диспансер по витальным показаниям с картиной панцитопении.

Проведена интенсивная терапия, включавшая переливания свежецитратной крови, лейкоцитной массы, тромбоцитной массы, лечение антибиотиками, гормонотерапию, дезинтоксикационные мероприятия.

В лечении приняли участие крупнейшие гематологи, но состояние продолжало оставаться тяжелым, и через 8 дней после поступления больная умерла от миелотоксического агранулоцитоза с некрозом слизистой оболочки полости рта и прямой кишки.

В данном наблюдении был допущен ряд тактических ошибок. Первая из них заключалась в том, что врачи, не имея объективной информации о состоянии регионарных лимфатических узлов, начали лечение с лучевой терапии, лишив себя возможности уточнить диагноз в ходе операции и при гистологическом исследовании удаленного препарата.

Данные литературы последних лет и обсуждение результатов лечения рака молочной железы на внутрисоюзных и международных форумах показали, что, по-видимому, предоперационная лучевая терапия действительно показана и полезна только при тех формах рака молочной железы, когда имеет место несомненное и значительное метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата. В данном случае поражение лимфатических узлов не было доказано.

Вторая тактическая ошибка состояла в том, что данные гистологического исследования после операции не дали достаточных оснований для проведения повторных курсов химиотерапии через короткий срок после завершения довольно массивной лучевой терапии и большой операции. Действительно, метастатическое поражение лимфатических узлов при гистологических исследованиях не было установлено, остаточная опухоль в молочной железе удалена. Никакого доказуемого субстрата для воздействия противоопухолевыми лекарственными препаратами не было. А. М. Гарин в своих работах неоднократно подчеркивал, что для эффективной химиотерапии необходим определенный минимальный объем злокачественной опухоли.

Ошибочный тактический план был реализован без достаточного контроля за состоянием больной, что и послужило причиной печального исхода. Завышение необходимого объема комбинированного и комплексного лечения является настолько типичной тактической ошибкой, приводящей к тяжелым последствия  даже в отдаленные сроки, что мы считаем целесообразным привести еще несколько примеров.


«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман