Частный случай (Больная Ч., 62 лет)

Больная Ч., 62 лет, поступила в онкологический стационар с жалобами на слегка болезненную опухоль в правой молочной железе и периодические нерегулярные кровянистые выделения из влагалища на фоне менопаузы. Наследственность не отягощена. Ранее перенесла болезнь Боткина, в настоящее время страдает гипертонической болезнью. Менопауза 10 лет. Родов 4, абортов не было.

За 8 мес до поступления впервые появились ноющие боли в правой молочной железе, железа набухла и «отяжелела». Сразу обратилась к врачу, была направлена к онкологу, диагноза рака молочной железы установлено не было, рекомендовано лечение метилтестостероном по 30 мг в день.

Примерно через 2 нед больная сама обнаружила опухоль в правой молочной железе и вновь обратилась к онкологу, который рекомендовал продолжить медикаментозное лечение тестостеронпропионатом по 50 мг каждые 3 дня. Лечение продолжалось более 2 мес. Больная отметила некоторое увеличение опухоли на фоне проводимого лечения, по ее настоянию была произведена диагностическая пункция опухоли, цитологический анализ был благоприятный. Врач рекомендовал удаление опухоли, но подчеркнул несрочность этого мероприятия.

В связи с этим больная, жившая на Сахалине, выехала в длительную поездку на материк и только на 8м месяце болезни обратилась в онкологический стационар в Москве.

Наряду с указанным заболеванием в течение 10 лет беспокоят нерегулярные кровянистые выделения из влагалища различной степени интенсивности, протекающие на фоне менопаузы. За это время трижды производили диагностическое выскабливание стенок полости матки, гистологически определялись гиперплазия желез эндометрия, полипоз эндометрия.

Общее состояние больной удовлетворительное. По заключению терапевта страдает гипертонической болезнью II стадии, атеросклерозом, атеросклеротическим кардиосклерозом, ожирением II степени. В верхневнутреннем квадранте правой молочной железы видимая на глаз фиксация кожи к подлежащим тканям. Здесь же пальпируется плотная бугристая опухоль диаметром около 5 см, подвижная по отношению к грудной фасции. В правой подмышечной области — плотный лимфатический узел около 2 см в диаметре. Клинически установлен диагноз рака правой молочной железы П1Б стадии (T3N1M0).

Цитологически обнаружена картина рака, возможно, из апокринного эпителия.

На маммограмме в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы выявлена тень дополнительного образования неправильной округлой формы диаметром 3 см без четких контуров, что позволило сделать заключение о раке. Флебография патологических изменений со стороны внутренних грудных вен не выявила. Показатель полового хроматина из опухоли 29,3%, полового хроматина носителя — 15%. Влагалищный мазок на гормональный профиль дал 2—3й тип реакции. В моче 17-кетостероидов 21,53 мкмоль (6,21 мг/сут).

При гинекологическом осмотре изменений органического характера на шейке матки не обнаружено. Придатки не пальпируются, тело матки не контурируется изза значительной толщины передней брюшной стенки.

Цитологическое исследование содержимого полости матки, полученного путем аспирации, показало картину, подозрительную на рак из эпителия полости матки или цервикального канала. Гистологическое исследование соскоба из полости матки и цервикального канала выявило лишь небольшие железистые полипы слизистой оболочки полости матки и полипы цервикального канала.

При гистерографии обнаружено увеличение полости матки в объеме. В зоне правого маточного угла — краевой дефект наполнения с обрывистыми неровными контурами, распространяющийся по стенке дна с середины его, что позволило сделать заключение о раке тела матки (сегментарное поражение). Ограниченностью поражения эндометрия можно объяснить неудачу диагностического выскабливания.

Таким образом, речь идет о двойной локализации: рак правой молочной железы ШБ стадии, рак эндометрия.

Проведена консультация с лучевыми специалистами. Операция по поводу рака тела матки, учитывая гипертонию и ожирение, признана нецелесообразной.

При IIIБ стадии рака молочной железы необходимо комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Однако, учитывая указанные выше обстоятельства (гипертония, ожирение), а также необходимость максимально сократить время лечения, было сочтено целесообразным начать лечение с наиболее распространенного процесса, т. е. рака молочной железы.

Произведена радикальная мастэктомия без предоперационного облучения, которое отложено на послеоперационный период. Когда больная получала внутриполостную кюритерапию, облучение регионарных зон проводилось в интервале между укладками.

Приведенное наблюдение свидетельствует о нескольких тактических ошибках. Прежде всего была назначена и проведена гормонотерапия без верификации диагноза. Кроме того, половые гормоны назначили больной, страдавшей полипозом эндометрия, без контроля гормонального профиля, что могло способствовать прогрессированию процесса. Наконец, при наличии пальпируемого солитарного образования в молочной железе не была произведена секторальная резекция как последний акт диагностики, что является абсолютно необходимым.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман

Популярные статьи раздела