Ошибки заполнения амбулаторной карты на онкологического больного
При заполнении амбулаторной карты на онкологического больного чаще всего встречаются следующие ошибки.
- Не фиксируется время появления первых признаков болезни, что, как правило, отражает поверхностный подход к сбору анамнеза.
- Диагноз записывается в сокращенном виде, местные изменения описываются предельно кратко, что не дает возможности при дальнейшем ведении больного составить суждение о динамике болезни. Так, например, при раке молочной железы не описывается состояние кожи и регионарных лимфатических узлов. Когда больную через некоторое время обследует специалист или консультант и видит отек кожи или увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области, он лишен возможности узнать, имело ли это место с самого начала или болезнь быстро прогрессирует. В то же время понимание динамики и темпа развития опухолевого процесса может серьезно повлиять на выбор метода лечения.
- Не указываются причины задержки с выполнением тех или иных диагностических манипуляций: рентгенологического исследования, фиброгастроскопии, диагностической пункции опухоли и т. д. Поэтому нередко сложно, анализируя причину запущенности, установить ее достоверно. Например, если при наличии симптомов желудочного заболевания рентгенологическое исследование не назначено потому, что врач не подумал о возможном диагнозе рака желудка, то причиной запущенности явилась низкая квалификация врача или диагностическая ошибка. Если это произошло из-за перегрузки работы рентгенологического кабинета, то имеет место дефект в организации раннего выявления рака желудка в данном учреждении. Понятно, что выводы при анализе запущенности будут сделаны совсем разные.
- Не указываются выполненные лечебные процедуры и исследования. Нередко в стационаре приходится повторять уже проведенные исследования или инъекции только потому, что в амбулаторной карте, которая была направлена вместе с больным, нет никаких указаний об этом.
- Упускается заполнение графы, касающейся определения трудоспособности больного. Поскольку, кроме больничного листа, карта является единственным документом, который может подтвердить состояние больного в отношении трудоспособности, отрицательные последствия такого упущения для больного очевидны, но, к сожалению, они встречаются еще нередко.
«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман
Популярные статьи раздела