Ошибки заполнения амбулаторной карты на онкологического больного

При заполнении амбулаторной карты на онкологического больного чаще всего встречаются следующие ошибки.

  1. Не фиксируется время появления первых признаков болезни, что, как правило, отражает поверхностный подход к сбору анамнеза.
  2. Диагноз записывается в сокращенном виде, местные изменения описываются предельно кратко, что не дает возможности при дальнейшем ведении больного составить суждение о динамике болезни. Так, например, при раке молочной железы не описывается состояние кожи и регионарных лимфатических узлов. Когда больную через некоторое время обследует специалист или консультант и видит отек кожи или увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области, он лишен возможности узнать, имело ли это место с самого начала или болезнь быстро прогрессирует. В то же время понимание динамики и темпа развития опухолевого процесса может серьезно повлиять на выбор метода лечения.
  3. Не указываются причины задержки с выполнением тех или иных диагностических манипуляций: рентгенологического исследования, фиброгастроскопии, диагностической пункции опухоли и т. д. Поэтому нередко сложно, анализируя причину запущенности, установить ее достоверно. Например, если при наличии симптомов желудочного заболевания рентгенологическое исследование не назначено потому, что врач не подумал о возможном диагнозе рака желудка, то причиной запущенности явилась низкая квалификация врача или диагностическая ошибка. Если это произошло из-за перегрузки работы рентгенологического кабинета, то имеет место дефект в организации раннего выявления рака желудка в данном учреждении. Понятно, что выводы при анализе запущенности будут сделаны совсем разные.
  4. Не указываются выполненные лечебные процедуры и исследования. Нередко в стационаре приходится повторять уже проведенные исследования или инъекции только потому, что в амбулаторной карте, которая была направлена вместе с больным, нет никаких указаний об этом.

  5. Упускается заполнение графы, касающейся определения трудоспособности больного. Поскольку, кроме больничного листа, карта является единственным документом, который может подтвердить состояние больного в отношении трудоспособности, отрицательные последствия такого упущения для больного очевидны, но, к сожалению, они встречаются еще нередко.


«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман