Примеры типичных ошибок заполнения выписок 27-онко (II)

Выписка на больную Р., 34 лет. Лечилась в горбольнице в августе 1979 г. Диагноз: «Аденокарцинома матки». Данные гистологического исследования: «Аденокарцинома эндометрия с неглубоким прорастанием в миометрий. Леймиома матки». Лечение: «Экстирпация матки с придатками+лучевая терапия». Прочие виды лечения: 17оксипрогестеронкапроната 500 единиц, 4 ампулы». Лечение, назначенное после выписки: «Лучевая терапия».

В данной выписке не указана стадия заболевания, не приведены необходимые данные, характеризующие проведенную лучевую терапию, не указано, когда проведена гормонотерапия (до или после операции). Наконец, дана совершенно непонятная рекомендация проводить лучевую терапию. Осталось неясным, зачем, как и где ее будет проводить районный онколог.

Выписка на больного Н., 67 лет, из той же больницы. Лечился в августе 1979 г. Диагноз: «Рак поперечной ободочной кишки, IV стадия, метастазы в большой сальник и парааортальные лимфоузлы». Проведено и рекомендовано симптоматическое лечение.

Осталось неясным, как удалось установить наличие метастазов в большой сальник и особенно парааортальные лимфатические узлы, если не было лапаротомии. Без установления этого основного факта ставить IV стадию заболевания и приговаривать больного к смерти врач не имел права. Кроме того, неясно, почему больному не была, даже если имелась уверенность в невозможности радикальной операции, выполнена паллиативная операция для предупреждения практически неизбежной кишечной непроходимости. Документ недостоверный, поведение врача ошибочно в клиническом и организационном планах.

Выписка на больную Ф., 52 лет, из той же больницы. Лечилась в июле 1979 г. Диагноз: «Рак ректосигмоидного отдела толстой кишки III—IV стадии, осложненный кишечным кровотечением».

Данные гистологического исследования: «Изъязвленная аденокарцинома толстой кишки, прорастающая толщу кишки». Лечение: «Операция Гартмана». После выписки назначено симптоматическое лечение.

Выписка недостоверна уже хотя бы потому, что стадия может быть либо III, либо IV. Такая запись лишает возможности отнести больную в определенную статистическую рубрику и определить характер последующей диспансеризации.

В выписках 27-онко на умерших больных обычно приводится развернутый патологоанатомический диагноз, что позволяет компетентному руководителю онкологической службы контролировать при анализе этих документов работу не только клиницистов, но и патологоанатомов, понять ошибки их врачебного мышления. Вот пример ошибки патологоанатома.

«Диагностические и тактические ошибки в онкологии»,
Ю.Я.Грицман

Популярные статьи раздела