Несколько типовых вариантов медицинской документации (I)

Можно выделить несколько типовых вариантов медицинской документации, пригодной для кодирования.

I. История болезни полная, пригодная для ввода в машину целиком. Известно, что вводится только «да» или «нет», поэтому текст должен быть строго стандартизирован, чтобы нужное можно было подчеркнуть или поставить крестик.

Поскольку невозможно в таком виде представить все разнообразие больных, то, кроме стандартизированного текста, остаются места для примечаний и подробностей, которые записываются обычными словами и в машину не вводятся. История болезни должна заполняться легко, быть наглядной и отражать все сведения, которые содержит и обычная история болезни.

Предполагается, что можно составить очень большую и подробную форму (в которой отразить описание всех органов и систем), применяемую в разных разделах медицины под общими порядковыми номерами. Из этой общей формы каждое лечебное учреждение может выбрать только нужные пункты, сохранив их порядковый номер.

Так, например, нами составлена общая история болезни по кардиологии, а хирурги и терапевты выбрали для себя только нужные им пункты.

История состоит из обычных частей: формальные данные, анамнез, осмотр по основным системам. На отдельных вкладках представлены результаты анализов и исследований, взятые из частных ИПС. Это очень подробная и большая форма, которую можно полностью ввести в память машины, что и будет делаться в будущем.

Однако пока наши возможности ограничены уже тем, что кодирование и набивание на перфоленту такой истории занимает шесть часов времени перфораторщицы, а в дальнейшем из этой истории используется лишь незначительная часть информации.

В будущем возможно применение автоматического ввода в машину, будут составлены программы, по которым машина сама выберет и «обобщит» необходимые сведения, а попросту — составит по истории болезни нужный нам подробный или краткий эпикриз. Пока же, при скромных возможностях, больше подходит другой вариант, когда полная история болезни имеет в тексте эпикризы, в которых часть сведений обобщена.

Врач заполняет всю историю болезни, в том числе и эпикризы, а в машину вводятся только отдельные графы и строки, специально выделенные для этой цели, согласно перечисленным выше номенклатурам. Это облегчает кодирование, облегчает составление программ и ускоряет решение задач.

«Философские проблемы медицины», Н.М.Амосов

Вперед →