Нодулярная лимфосаркома (фолликулярная лимфома, болезнь Брилла — Симмерса)

Болезнь Брилла — Симмерса можно представить себе как компенсированную лимфосаркому, сравнимую с карциномой in situ, иначе говоря — компенсированным раком. И там и здесь отсутствуют инвазивный рост и метастазы, клиническое течение характеризуется длительностью и бедной симптоматикой; часто возникает трудная задача дифференциальной диагностики с неопухолевой гиперплазией.

Болезнь обычно начинается с увеличения размеров периферических лимфатических узлов, наичаще шейных или подключичных. Впрочем, некоторые исследователи полагают, что эти изменения лишь кажутся первичными, в действительности же процесс начинается в глубоких лимфатических узлах [Becker G., Roth А., 1969, и др.].

Известны случаи первичного поражения селезенки, выражающегося в спленомегалии, по поводу которой селезенку иногда удаляют. Много реже первично страдает лимфоидная ткань желудочно-кишечного тракта, миндалин, дыхательных путей и легких, почек, щитовидной железы, слюнных желез, молочных желез и других органов.


Нодулярная лимфосаркома (общий вид, Х160)

Нодулярная лимфосаркома (общий вид, Х160)


Гистологические изменения независимо от локализации выражаются в том, что в гиперплазированной лимфоидной ткани возникает множество мелких опухолевых узелков, иногда видимых даже невооруженным глазом. Эти узелки могут иметь различную форму — округлую, овальную, неправильную.

Величина их тоже очень варьирует. Только что было упомянуто, что некоторые из них видны невооруженным глазом. Но, наряду с крупными опухолевыми фокусами, встречаются и такие, которые не сразу обнаруживаются и под микроскопом. Очаги опухолевых клеток окружены, как и нормальные фолликулы, лимфоидным венчиком, являющимся резервной зоной роста.

Господствует мнение, что опухолевые узелки представляют собой не что иное, как предсуществовавшие фолликулы лимфоидной ткани, подвергшиеся опухолевой трансформации [Lennert К. et al., 1975; Levine G., Dorfman R., 1975; Lukes R., Collins R., 1975, и мн. др]. Отсюда, собственно, и возник термин «фолликулярная лимфома».

Однако более правдоподобной представляется другая версия, согласно которой опухолевые узелки могут возникнуть в любом участке лимфоидной ткани, не только на базе предсуществовавших фолликулов, но и вне их, в межфолликулярной ткани. В пользу этого свидетельствует существование миниатюрных опухолевых очажков, разбросанных повсюду в лимфоидной ткани и не имеющих никакого сходства с предсуществовавшими фолликулами.

Это не исключает того, что опухолевые узелки, согласно опять-таки широко распространенному мнению, развиваются из В-лимфоцитов.

Последнее доказывается наличием расщепленных ядер, о которых речь шла выше, при изложении концепции R. Lukes и R. Collins о клетках фолликулярных центров, и пиронинофилии цитоплазмы ряда опухолевых клеток. Но В-лимфоциты присутствуют не только в терминальных центрах фолликулов, но и в других участках лимфоидной ткани, в частности в мозговых тяжах.

Основные диагностические трудности заключаются в отграничении нодулярной лимфосаркомы от реактивной гиперплазии лимфатических узлов. Сразу подчеркну, что не существует какого-либо единого, универсального рецепта, облегчающего дифференциальную диагностику.

Диагноз ставится по совокупности клинических, анатомических и гистологических данных, с учетом того, что гистологическое строение нодулярной лимфосаркомы отличается лишь кажущейся монотонностью; на самом же деле клеточный состав опухолевых очажков разнообразен и варьирует от наблюдения к наблюдению и даже в пределах одного и того же лимфатического узла.

Для диагностических целей удобно различать два главных цитологических варианта: мономорфноклеточный и полиморфноклеточный. Эти варианты не претендуют на классификационную ценность и предложены лишь для того, чтобы легче разобраться в критериях дифференциальной диагностики между нодулярной лимфосаркомой и реактивной гиперплазией. Нужно только добавить, что, строго говоря, мономорфноклеточных вариантов в чистом виде не существует; опухолевые очажки состоят всегда из смеси различных клеток, но среди последних та или иная разновидность может настолько сильно преобладать, что мономорфноклеточный вариант можно различать без большой натяжки.

Мономорфноклеточные опухолевые узелки состоят преимущественно из пролимфоцитов или лимфобластов (соответственно лимфобластов и ретикулярных клеток по старой терминологии). Опухолевые пролимфоциты крупнее обычных лимфоцитов, но мельче, чем лимфобласты.

Их ядра не столь компактны, как у лимфоцитов, но все же довольно богаты хроматином, распределенным в виде глыбок различной величины. Иногда хорошо видна ядерная оболочка. Цитоплазмы довольно мало, она образует узкий базофильный ободок.


Пролимфоцитарная нодулярная лимфосаркома (Х350)

Пролимфоцитарная нодулярная лимфосаркома (Х350)


Опухолевые лимфобласты, которые раньше называли ретикулярными клетками, представляют собой светлые элементы. В их ядрах хроматина немного, в виде мелких глыбок. Нередко встречаются ядрышки; контуры цитоплазмы неотчетливы. Чем крупнее лимфобласт, тем чаще в его цитоплазме обнаруживают пиронинофильные вещества. Клетки имеют круглую, овальную или слегка неправильную форму.


Лимфобластическая нодулярная лимфосаркома (Х350)

Лимфобластическая нодулярная лимфосаркома (Х350)


Количество клеток с расщепленными ядрами варьирует от одного опухолевого фолликула к другому.

Следующей стадией развития опухолевых В-лимфоцитов являются иммунобласты — особо крупные клетки, наиболее богатые пиронинофильными веществами.


Иммунобластическая нодулярная лимфосаркома (Х650)

Иммунобластическая нодулярная лимфосаркома (Х650)


Иммунобласты в том или ином количестве могут как бы примешиваться к лимфобластам, равно как последние — к пролимфоцитам.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

← Назад