Лимфогранулематоз (тип лимфоцитарного преобладания)

Нет необходимости подробно его описывать, равно как и другие типы, чтобы не подменять тем самым соответствующие онкоморфологические руководства. Напомню лишь самое главное. Гистологическая структура мало похожа на картину опухолевого роста, поэтому именно на данный вариант лимфогранулематоза падает наибольший процент ошибочных или предположительных диагнозов. Рисунок лимфатического узла стерт.

Основной клеточной формой являются зрелые лимфоциты, иногда с примесью гистиоцитов, одиночных или складывающихся в группы наподобие эпителиоидных бугорков.

Скопление лимфоидных элементов, заселяющих почти весь лимфатический узел, принято относить не к опухолевым, а к реактивным изменениям; следовательно, этот тип характеризуется резким преобладанием реактивного ростка над опухолевым.

Последний представлен дву- и многоядерными клетками Березовского — Штернберга, располагающимися поодиночке или небольшими группами; эти клетки легко узнают благодаря крупным размерам и характерному центральному и симметричному расположению ядер, снабженных крупными ядрышками.

Могут присутствовать также единичные атипичные лимфобласты и иммунобласты, а также одноядерные клетки Ходжкина, которые некоторые исследователи рассматривают как предшественники гигантских клеток Березовского — Штернберга. Иногда опухолевые элементы как бы изолируются и располагаются в небольших пустотах («лакунарные клетки»).


Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Тип лимфоцитарного преобладания. «Лакунарные» клетки (Х350).


Наряду с несомненно опухолевыми и безусловно «реактивными» клетками, встречаются скопления клеток более крупных, чем лимфоциты, типа пролимфоцитов. Никто еще не может сказать, имеют ли эти пролимфоциты опухолевую или реактивную природу.

Некоторые из них имеют расщепленные, другие — нерасщепленные ядра. Сосудистая реакция сводится к пролиферации и набуханию эндотелия, плазматическому пропитыванию стенок мелких сосудов, появлению белково-полисахаридных депозитов; участки некроза и склероза отсутствуют.

Поскольку этот тип лимфогранулематоза характеризуется количественным преобладанием лимфоцитов, его бывает трудно отличить от других реактивных и опухолевых процессов, при которых тоже имеет место изобилие лимфоцитов.

К ним относятся, прежде всего, реактивная диффузная лимфоидная гиперплазия и лимфолейкоз. Если же, наряду с диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, обнаруживаются очаговые скопления гистиоцитов, то может возникнуть необходимость дифференциальной диагностики с саркоидозом, токсоплазмом, аллергическим гранулематозным лимфаденитом.

Нужно сразу подчеркнуть, что основным диагностическим критерием является наличие или отсутствие гигантских клеток Березовского — Штернберга; все остальные признаки имеют вспомогательное значение. Эти клетки не напрасно называют диагностическими, хотя в отдельных редких случаях их обнаруживают в лимфосаркомах, а также при инфекционных заболеваниях — вирусных лимфаденитах и мононуклеозе.

Но в данных ситуациях речь идет об исключениях, наличие же клеток Березовского — Штернберга при лимфогранулематозе является правилом. Поскольку эти клетки могут оказаться буквально единичными, в затруднительных случаях необходимо изготовить как можно больше дополнительных срезов.

При реактивной диффузной лимфоидной гиперплазии, в противоположность фолликулярной (которая может симулировать нодулярную лимфосаркому), фолликулов мало и они мелки или вовсе отсутствуют. Здесь происходит равномерное увеличение количества лимфоцитов пульпы.

Но отсутствие фолликулов еще не означает полной утраты гистоархитектоники лимфатического узла. С помощью импрегнации препаратов серебром при реактивной диффузной лимфоидной гиперплазии можно выявить хорошо сохранившиеся синусы.

По К. Lennert (1961), реактивная диффузная лимфоидная гиперплазия часто обнаруживается в лимфатических узлах, оказавшихся регионарными по отношению к раковой опухоли, в паховой области при грыжах, в мезеитериальных лимфатических узлах у детей, а по J. Butler (1969), к этому списку нужно еще добавить лимфаденопатии при дерматозах и при лечении противосудорожными препаратами.

Все эти моменты при дифференциальной диагностике необходимо, разумеется, учитывать.

Реактивная диффузная лимфоидная гиперплазия способна симулировать как лимфогистиоцитарный тип лимфогранулематоза, так и лимфолейкоз. Но и тот и другой в типичных случаях отличаются совершенной стертостью рисунка лимфатического узла, отсутствием или крайней малочисленностью не только фолликулов, но и синусов.

Далее, для лимфогранулематоза характерно наличие хотя бы единичных клеток Березовского — Штернберга, плазмоклеточная трансформация, гистиоциты, хотя бы в небольшом количестве, явления реактивной, неопухолевой перестройки в виде пролиферации эндотелия и периваскулярных элементов, плазматического пропитывания стенок сосудов, возникновения аморфных белковых и белково-полисахаридных депозитов.

Все это лимфаденозу не свойственно. Клеточный состав здесь предельно монотонен. Клетки Березовского — Штернберга, плазмоклеточная трансформация, гистиоциты и процессы реактивной перестройки отсутствуют. Особое значение, разумеется, имеет формула крови, могущая свидетельствовать о лейкемизации.

Как часто патологоанатому приходится рассматривать под микроскопом картины, подобные той, которая изображена на рисунке.


Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Тип лимфоцитарного преобладания (Х170).


Больной 36 лет полгода назад заметил увеличение шейных лимфатических узлов. Общее состояние не нарушено. Формула крови без существенных изменений. При гистологическом исследовании установлено с несомненностью только одно — что количество лимфоцитов в лимфатическом узле резко увеличено.

Неясно, опухоль ли это или реактивная диффузная лимфоидная гиперплазия, а если опухоль — то какая: лимфогранулематоз типа лимфоцитарного преобладания или лимфосаркома. Отсутствие видимых причин для реактивной гиперплазии еще ни о чем не говорит, так как они могут долго оказаться не выявленными.

Но при импрегнации препаратов серебром выясняется, что рисунок лимфатического узла полностью нарушен; нет не только фолликулов, но и синусов. Это обстоятельство настраивает в пользу опухолевого процесса. Исследование продолжено. Изготовлены новые срезы и начались поиски хотя бы одиночных клеток Березовского — Штернберга, но их обнаружить не удалось.


Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Тип лимфоцитарного преобладания. Белковые депозиты (Х350).


Однако выявлены белковые депозиты среди лимфоцитов и гистиоцитарные узелки. Эти признаки не свойственны ни реактивной гиперплазии, ни лимфосаркоме.

Поэтому диагноз склонился в пользу лимфогистиоцитарного типа лимфогранулематоза, для которого именно данные изменения характерны. Отсутствие кожного зуда, потливости, повышения температуры диагнозу не противоречило, так как в ранние стадии лимфогранулематоза общих симптомов может и не быть.


Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Тип лимфоцитарного преобладания. Гистиоцитарные узелки (Х350).


Отдельная группа диагностических затруднений возникает в том случае, если пролиферация гистиоцитов превышает обычный уровень. Эта пролиферация может быть как диффузной, так и очаговой.

При очаговой пролиферации гистиоцитов иногда образуются не просто их скопления, а самые настоящие эпителиоидные бугорки, и тогда возникает опасность принять лимфогистиоцитарный тип лимфогранулематоза за саркоидоз. И там и здесь бугорки построены более или менее одинаково. Гигантские клетки Лангханса обычно немногочисленны. Астероидные тельца гигантских клеток, о которых так часто пишут, встречаются редко и не специфичны. Бугорки содержат сосуды.


Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Тип лимфоцитарного преобладания. Эпителиоидный бугорок (X 350).


Казеозный некроз отсутствует. Могут встретиться явления гиалиноза. Создается впечатление, что эпителиоидные бугорки в лимфатическом узле при саркоидозе обычно многочисленны и распределены равномерно, а при лимфогранулематозе их значительно меньше.

Однако дифференциальный диагноз на основании только гистологической картины лимфатического узла проводить очень рискованно. Необходимо тщательное клиническое обследование больного, поскольку саркоидоз представляет собой системный процесс, при котором могут поражаться самые различные органы.

При токсоплазмозе очаговые скопления гистиоцитов размещаются в центрах фолликулов; при аллергическом гранулематозном лимфадените в очаговых скоплениях гистиоцитов видны небольшие участки некроза с эозинофильной реакцией, при инфекционном мононуклеозе, поствакцинальном лимфадените появляется множество иммунобластов, которые ошибочно можно принять за клетки Ходжкина, но в отличие от последних они имеют 2 — 3 ядрышка [Краевский II. А., Смольянников А. В., 1976].


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

← Назад
Вперед →