Лимфомы с неустановившейся дифференцировкой

Существование этой группы объясняется отнюдь не тем, что при системных заболеваниях возникает некая индифферентная в биологическом отношении бластома, еще не детерминированная в направлении той или иной нозологической единицы. Как раз наоборот.

Если человек заболевает, допустим, лимфогранулематозом, то он с самого начала болен именно лимфогранулематозом. Но морфологические признаки последнего (да и клинические тоже) могут по времени как бы запаздывать по сравнению с биологически уже установившейся детерминацией. Такое отставание морфологической маркировки свойственно не только опухолям кроветворной ткани; по всей вероятности, это общая закономерность морфогенеза злокачественных новообразований.

Именно так следует понимать группу лимфом с неустановившейся дифференцировкой. Эта терминология вынужденная и ею нельзя злоупотреблять, так как она оставляет клинициста более или менее беспомощным в отношении выбора метода лечения и заставляет его занимать выжидательную позицию.

В данную группу приходится включать лишь те опухоли, при которых самое тщательное выискивание характерных клинических и морфологических признаков той или иной конкретной опухолевой формы остается безуспешным.

При таких обстоятельствах диагноз лимфомы с неустановившейся дифференцировкой лучше, чем поставленный более или менее наугад диагноз определенной лимфомы. При этом необходимо рекомендовать через некоторое время повторить биопсию. В ряде случаев лишь дальнейшее наблюдение за больным и повторная биопсия могут пролить свет на истинную природу страдания.

У женщины 76 лет в паховой области справа резко увеличился в размерах лимфатический узел. Температура не повышена, зуда нет, формула крови без существенных изменений. При гистологическом исследовании — нормальное строение лимфатического узла полностью утрачено. Он превращен в культуру опухолевых клеток, которые соответствуют, в основном, пролимфоцитам.

Гигантские клетки Березовского — Штернберга не обнаружены и на дополнительных срезах. Некрозы, фиброз, ангиоматоз, белковые депозиты отсутствуют. Можно было говорить лишь о начале системного заболевания с неустановившейся дифференцировкой.

Дальнейшие события могли протекать по-разному — в сторону лимфосаркомы, лейкоза, лимфогранулематоза и по имеющейся морфологической картине были непредсказуемы. Но через 5 мес на боковой поверхности шеи слева появился пакет лимфатических узлов; гистологическая картина отличается от предыдущей. Появилось порядочное количество гигантских клеток Березовского — Штернберг. Диагноз лимфогранулематоза стал несомненным.

Метастаз рака или системное заболевание?

Нередко возникающей диагностической проблемой является разграничение первичных опухолей лимфатических узлов от метастазов. Трудностей не возникает, если гистологическое строение метастазировавшей опухоли резко отличается от тканевых компонентов лимфатического узла.

Например, метастазы эпидермоидного рака или аденокарциномы настолько не похожи ни на нормальный лимфатический узел, ни на лимфомы, что распознаются с первого взгляда. Чем ближе напоминает метастазировавшая опухоль лимфому, тем труднее отличать одно от другого.

У женщины 47 лет пальпаторно определялась опухоль желудка. При лапаротомии опухоль признана неоперабельной. На гистологическое исследование прислан узел, иссеченный из большого сальника. Опухоль оказалась похожей на метастаз анапластического рака, на полиморфноклеточную лимфосаркому, на смешанноклеточный тип лимфогранулематоза.

Метастаз рака в лимфатический узел (Х400)

Метастаз рака в лимфатический узел (Х400)

Клеточный полиморфизм был выражен не очень сильно: клетки не образовывали никаких определенных гистологических структур и располагались по отдельности. Одни из них обладали светлым ядром и напоминали атипические ретикулярные элементы, в других ядрах, наоборот, были богаты хроматином и имели причудливый вид.

Диагностические формы гигантских клеток Березовского — Штернберга отсутствовали, но это диагноза лимфогранулематоза еще не исключало. Локализация процесса в желудке также не позволяла отбросить ни одну из трех подозреваемых опухолевых форм. Неоценимую услугу в подобных случаях могут оказать дополнительные окраски. Так при импрегнации срезов серебром по Гордону — Свиту обнаружен эпителиальный характер распределения аргирофильных волокон.

Метастаз рака в лимфатический узел

Метастаз рака в лимфатический узел

Импрегнация серебром (Х400).

Такие картины могут наблюдаться при быстром росте неэпителиальной опухоли, когда аргирофильные волокна просто не успевают вырабатываться в должном количестве. Но с помощью муцикармина и ШИК-реакции выявлены капли слизи. Диагноз метастаза рака желудка стал очевидным.

«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

Популярные статьи раздела