Кератоакантома

Опухолевая псевдоэпителиоматозная гиперплазия здесь возникает сама по себе, как таковая с самого начала.

Отсюда термин — идиопатические псевдоэпителиоматозы, под которым объединяют опухолеподобный кератоз Poth, веруггому Gougerot, себационный моллюск Cormac и Scarf, саморазрешающуюся эпителиому Ferguson — Smith.

Но, учитывая прихотливость клинического поведения и разнообразие гистоархитектоники так называемых роговых моллюсков, можно думать, что все идиопатические псевдоэпителиоматозы представляют собой не что иное, как единую, хотя и многоликую в своих проявлениях, кератоакантому.

Клиническая ее сущность сводится к возможности самопроизвольного излечения, хотя и далеко не обязательно, а морфологическая — к сочетанию акантоза, псевдоэпителиоматозной гиперплазии и гиперкератоза.

Правда, не при всех архитектонических вариантах кератоакантомы и не на всех стадиях ее развития псевдоэпителиоматозная гиперплазия выражена в одинаковой степени.

При диагностике кератоакантомы встречаются ошибки трех видов.
Иногда ее не узнают, в других случаях принимают за рак, в третьих, наоборот, рак принимают за кератоакантому.

Кератоакантома не распознается особенно часто, когда на гистологическое исследование прислана только периферическая часть опухоли; патологоанатом тогда вынужден довольствоваться чисто формальным установлением, допустим, акантоза и гиперкератоза.

В подобных случаях, чтобы не дезориентировать клинициста, морфолог должен располагать подробной информацией о внешнем виде и размерах поражения и при необходимости настоять на повторной биопсии.

Если материал доставлен не полностью, то может возникнуть ошибка другого рода:
попавший в срез участок псевдоэпителиоматозной гиперплазии принимают за рак, и только дополнительное исследование позволяет выяснить истинную природу страдания.

Женщина 34 лет перенесла экзему предплечий и кистей. Через год в участках экзематозного процесса развились множественные плотные папулы, которые стали изъязвляться и рубцеваться. Дерматолог заподозрил папулонекротический туберкулез.

Одна из папул в области предплечья была иссечена и направлена в гистологическую лабораторию.

Ответ морфолога оказался неожиданным — высоко дифференцированный плоскоклеточный рак.

Ввиду того, что этот диагноз явно не соответствовал клинической картине, препараты были пересмотрены. Обнаружена псевдоэпителиоматозная гиперплазия. Эпителиальные островки, состоящие преимущественно из клеток шиловидного слоя, имели совершенно неправильную форму и соединялись друг с другом тонкими эпителиальными мостиками.


Опухолевая псевдоэпителиоматозная гиперплазия

Опухолевая псевдоэпителиоматозная гиперплазия

Периферия кератоакантомы (Х170).


В центре некоторых эпителиальных гнезд были видны роговые жемчужины. Единичные, типичные митозы. На дополнительных срезах установлено, что эти структуры оказались не чем иным, как периферическими отделами кератоакантомы.

Последняя имела типичное строение, в виде роговой чаши, от которой отходили в глубину дермы псевдоэпителиоматозные тяжи.

Через два года больная полностью выздоровела
— на коже в области множественных кератоакантом остались только мелкие рубчики.


Кератоакантома с псевдоэпителиоматозными разрастаниями (Х170)

Кератоакантома с псевдоэпителиоматозными разрастаниями (Х170)


Но кератоакантому можно не узнать, даже если она иссечена вся целиком, если патологоанатом не знаком с различными вариантами ее строения и фазами развития. Дело в том, что кератоакантома представляет собою новообразование, весьма динамичное и полиморфное.

В современной литературе эти качества кератоакантомы подробно освещены в работе М. Ф. Глазунова и Г. А. Блиновой (1971), к которой можно было бы и отослать читателя. Но все же целесообразно, хотя бы вкратце, некоторые данные этих исследователей здесь привести.

Кроме типичной моллюскоидной формы, состоящей из рогового кратера (псевдоязва), от которого отходят в глубину акантотические тяжи различного уровня дифференцировки (псевдоэпителиоматозная гиперплазия II и III степени по White и Wiedman), существуют и другие, менее известные гистоархитектонические варианты.

Так, кератоакантома может иметь строение папилломы с резко выраженным гиперкератозом, кожного рога или же напоминать вульгарную бородавку, отличаясь от нее малым количеством светлых клеток и кератогиалина, может быть грибовидной — в этом случае ороговение выражено намного слабее, чем пролиферация эпителия.

Наконец, встречаются такие кератоакантомы, которые целиком построены по типу псевдоэпителиоматозной гиперплазии. При всех этих сравнительно редких вариантах типичный роговой кратер отсутствует.

Чтобы не просмотреть кератоакантому, нужно быть знакомым и с теми направлениями, по которым эта опухоль может развиваться.

М. Ф. Глазунов и Г. А. Блинова различают три фазы: роста, стабилизации и регрессии.

В период активного роста отличить кератоакантому от рака бывает особенно трудно. Не существует ни одного патогномоничного дифференциально-диагностического признака; каждый из них опытные диагносты снабжают оговорками.

Так, в пользу кератоакантом свидетельствует краткая история болезни в смысле скорости развития новообразования. На материале М. Ф. Глазунова и Г. А. Блиновой больные с длительным анамнезом (5 — 20 лет) составили весьма малочисленную группу. Но бывают и такие раки, которые начинаются, так сказать, «с места в карьер»; учесть их истинную частоту трудно. Далее, едва ли не в каждом учебнике описание кератоакантомы начинают с рогового кратера (псевдоязвы).

Но некоторые кератоакантомы лишены кратера, и, наоборот, эпидермоидный рак может иметь форму кратера (Marcus Р., 1974). Инвазия кровеносных сосудов и периневральное распространение опухолевых клеток как будто бы свидетельствуют в пользу рака, но то и другое может встретиться и в кератоакантоме [Marcus Р., 1974, и др.].

Глубокую форму М. Ф. Глазунов и Г. А. Блинова считают как бы связующим звеном между доброкачественной и злокачественной кератоакантомой. Авторы отмечают, что недозрелость и клеточный атипизм при доброкачественных формах обнаруживаются преимущественно в данных отделах погружных выростов; в поверхностных частях эпителий имеет нормальный вид.

Наряду с особенностями паренхимы, нужно при дифференциальной диагностике учитывать и характер стромы. Инертность стромы, отсутствие в ней клеточного инфильтрата из лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов заставляют предполагать злокачественность процесса.

В пользу доброкачественности свидетельствуют отсутствие явлений дискератоза, склонность к тотальному ороговению, инфильтрация эпителиальных гнезд нейтрофильными лейкоцитами. И, вместе с тем, даже совокупность всех признаков далеко не всегда помогает отличить кератому от рака; это бывает невозможным более чем в 1/3 случаев.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

← Назад
Вперед →