Гортань - «Мед Читалка»

Гортань

Клиницистам при диагностике опухолей гортани наибольшие затруднения доставляют эндофитные раки. Лишь незначительно проявляющие себя с поверхности, со стороны слизистой оболочки, они для своего клинического распознавания требуют большого навыка. Что же касается патологоанатомов, то трудно сказать, какие опухоли причиняют им больше хлопот, эндофитные или экзофитные.

Правда, инвазивный рост, по крайней мере хорошо выраженный, патологоанатомы определяют без труда, а этот рост сам по себе служит важнейшим показателем злокачественности — за редкими исключениями в виде псевдоэпителиоматозной гиперплазии и кератоакантомы, о которых речь пойдет ниже. Но это не означает, что идентификация инвазивных форм — дело всегда простое. Действительно, подавляющее большинство среди них оказывается банальными эпидермоидными раками различного уровня дифференцировки.

Но далеко не всякая опухоль, разрушающая стенку гортани, является эпидермоидным раком. Например, в гортани, как и во всех отделах респираторного тракта, начиная от носа и кончая бронхами, могут встретиться аденомы, исходящие из серозных и слизистых желез: карциноиды, «смешанные» опухоли, цилиндромы, мукоэпидермоидные опухоли.

При недостаточном опыте их принимают за варианты эпидермоидного рака, тем более, что гистологическая структура последнего весьма вариабельна, и без преувеличения можно сказать, что один эпидермоидный рак всегда чем-то отличается от другого. Подобного рода ошибки существенно сказываются на судьбе больного, поскольку клиника аденом, в частности их чувствительность к лучевой терапии, иная, чем при банальных раках.


Гортань

Гортань

Карциноид (Х170).


На рисунке изображен карциноид гортани, состоящий из сравнительно однотипных крупных клеток с круглыми, как бы штампованными ядрами, складывающихся в альвеолы различной величины. В других полях зрения опухоль имеет менее характерное строение из-за нарастающего полиморфизма, что создает возможность диагностической ошибки.


Гортань

Гортань

«Смешанная» опухоль (Х170).


На рисунке представлена «смешанная» опухоль; мелкие круглые клетки располагаются компактными группами или россыпью среди миксоматозной стромы. Видны мелкие железистые трубочки. Митозов нет. Но и здесь показана наиболее демонстративная картина; в других участках строение опухоли менее типичное, что опять-таки может способствовать постановке неправильного диагноза.


Гортань

Гортань

Цилиндрома. Криброзные гнезда (Х170).


Цилиндрома гортани распознается легко при наличии типичных для нее криброзных гнезд, но если в срез попадают преимущественно железистые трубочки, то не менее легко поставить неверный диагноз аденокарциномы.

Можно думать, что какая-то часть аденокарцином гортани, описанных в литературе, имеет именно такое цилиндроматозное происхождение.


Гортань

Гортань

Цилиндрома. Железистые трубочки (Х400).


Иногда приходится затрачивать немало времени, чтобы отличить инвазивный эпидермоидный рак от меланомы гортани.

У больного 47 лет выявлена опухоль гортанной поверхности надгортанника с метастазами в лимфатические узлы шеи как справа, так и слева. Опухоль по своему строению напоминала эпителиоподобную меланому.

Крупные, полиморфные клетки складывались в альвеолы, часть из которых непосредственно соприкасалась с покровным многослойным эпителием, как бы вдаваясь в него и создавая картину пограничной активности.


Гортань

Гортань

Низкодифференцированный рак, симулирующий меланому (Х170).


Меланин отсутствовал. Был поставлен, хотя и предположительно, диагноз беспигментной меланомы. Однако под влиянием лучевой терапии опухоль быстро исчезла. Опухоль повторно изучена на дополнительных срезах. Она оказалась низкодифференцированным раком.

Это наблюдение свидетельствует о том значении, какое имеют клинические данные при формулировке окончательного диагноза.

Не так уж редко приходится решать трудный вопрос
— является ли данная опухоль первичной или метастатической. Например, те же меланомы гортани бывают не только первичными, но и метастатическими, причем первичное поражение может протекать почти бессимптомно и обнаруживаться позднее, чем метастаз.

У пожилого больного наличие меланомы гортани не вызывало сомнений. Гистологическая структура оказалась вполне характерной. Но два года спустя на коже больного было обнаружено маленькое пигментное пятнышко. На всякий случай оно было иссечено.

Результат гистологического исследования удивил как клиницистов, так и морфологов
— меланома гортани оказалась метастатической. Я располагаю несколькими наблюдениями подобного рода, которые учат тому, что при каждой меланоме гортани необходимо тщательно осматривать кожу больного.

Метастазы в гортань могут давать, конечно, не только меланомы. Так, одна из опухолей гортани была построена из пластов крупных, светлых, богатых липидами клеток, как бы разделенных многочислеными капиллярами.


Гортань

Гортань

Метастаз гипернефроидного рака (Х170).


Возникла, естественно, мысль о метастазе гипернефроидного рака. Но убедительных данных о существовании последнего в результате клинического обследования получено не было.

Такие случаи оставляют чувство неуверенности, которое обязательно должно найти отражение в гистологическом диагнозе, несмотря на то, что клиницисты, по понятным причинам, предпочитают получать от морфологов диагноз определенный, без знака вопроса.

Среди экзофитных пролифератов целесообразно различать две группы. В одних случаях экзофитный рост выражен довольно слабо; речь идет лишь об утолщениях слизистой оболочки гортани, иногда с неровной, бугристой поверхностью.

При гистологическом исследовании обнаруживают различные варианты эпидермоидных структур: простую гиперплазию, акантоз, гиперплазию резервных клеток, дисплазию, карциному in situ.

Где они обычно локализуются
— судить трудно, но больные обращаются к врачу наичаще при повреждении голосовых связок с жалобами на охриплость голоса. Другая группа, характеризующаяся уже резко выраженным экзофитным ростом, представлена экзофитным раком, папилломой, папилломатозом, кератоакантомой. Остановимся на представителях той и другой группы.

Акантоз

При клиническом диагнозе гиперпластического ларингита изменения иногда ограничиваются резко выраженной гиперплазией многослойного плоского эпителия и акантозом. Общеизвестную картину акантоза нет необходимости описывать.

Соответствующая иллюстрация приведена единственно для того, чтобы читатель имел перед глазами одно, если так можно выразиться из «старых» состояний, иногда служащих как бы началом довольно длинной морфологической цепочки малигнизации.


Гортань

Гортань

Акантоз (Х170).


Имеются в виду гиперплазия базальных клеток, дисплазия, карцинома in situ, начинающийся инвазивный рак. Дифференциальная диагностика этих процессов нередко служит камнем преткновения для молодых, да и не только молодых морфологов.

Обращает на себя внимание, что все перечисленные состояния относятся не к переходному эпителию, а к эпидермоидному. На голосовых связках и в некоторых других отделах гортани «исходный» эпидермоидный эпителий представляет собой естественный, физиологический покров.

Но если рак начинает развиваться в тех участках, которые выстланы респираторным эпителием, последний обязательно перестраивается в многослойный плоский, и дальнейшие события развиваются именно в нем, а не в предсуществовавшем респираторном эпителии.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин