Гиперплазия базальных клеток. Дисплазия. Карцинома in situ

Эти состояния целесообразно рассматривать вместе, руководствуясь следующими соображениями. Прежде всего, они представляют собой различные ступени той лестницы, которая ведет от нормального эпителия к раковому.

Но они не обязательно должны следовать друг за другом с роковой неизбежностью. Лишь карцинома in situ, по всей вероятности, необратима и рано или поздно приступает к инвазивному росту; все ей предшествующие процессы могут подвергнуться обратному развитию.

Поскольку малигнизация, как правило, — процесс стадийный и эпителий приобретает раковые свойства без предварительной подготовки лишь в виде исключения, то в одной и той же опухоли и даже в одном и том же препарате нередко удается застать различные этапы малигнизации — в одном участке эпителий лишь утолщен, с явлениями акантоза или без них, в другом — видна гиперплазия базальных клеток, в третьем — дисплазия, а в четвертом — карцинома in situ.

Если последняя в данном срезе не обнаруживается, то это не означает, что она отсутствует в опухоли. При резко выраженной дисплазии изготовление дополнительных срезов и поиски карциномы in situ обязательны; несоблюдение этого правила стоило жизни не одному больному.

Если гиперплазию, дисплазию и карциному in situ в их, так сказать, законченном виде узнать не так уж трудно, то переходы между ними, наоборот, очень сложны для расшифровки, и последняя становится делом очень субъективным. Одну и ту же картину один патологоанатом может расценить как дисплазию, а другой — как карциному in situ. При такой ситуации изготовление дополнительных срезов тоже становится насущной необходимостью.

Гиперплазия базальных клеток.
Осуществляется в акантотических выступах или же в донных отделах утолщенного многослойного плоского эпителия. Несколько удлиненные базальные клетки располагаются в несколько рядов. Поскольку они окрашиваются темнее, чем клетки вышерасположенных слоев, возникает своего рода бордюр, отграничивающий эпителий от подлежащей соединительной ткани.


Гортань

Гортань

Акантоз. Гиперплазия базальных клеток (Х170).


Дисплазия. Отличается от предыдущей стадии тем, что удлиненные темные клетки заселяют не только донные, но и средние отделы эпидермального пласта; покровные клетки, располагающиеся параллельно базальной мембране, сохраняются. Атипии, полиморфизма, неправильных митозов нет. Поражение было бы невинным, если бы не возможность превращения в карциному in situ.


Гортань

Гортань

Дисплазия (Х170).


Карцинома in situ. Наичаще встречаются веретеноклеточная и бовеноидная разновидности. Веретеноклеточный рак in situ, как явствует из названия, состоит в основном из резко удлиненных клеток, которые обычно ориентированы в перпендикулярном направлении по отношению к базальной мембране, но могут располагаться параллельно ей или образовывать причудливые аркады.


Гортань

Гортань

Веретеноклеточная карцинома in situ (Х400).


Нередко высказывается мнение, что при карциноме in situ удлиненные клетки замещают нацело весь эпидермоидный пласт, в то время как при дисплазии — только частично.

Нельзя назвать этот критерий неверным, но он не универсален. Во многих карциномах in situ весь эпидермоидный пласт оказывается, действительно, целиком перестроенным, но встречаются и такие случаи, когда верхние отделы сохраняются, как при дисплазии.

При дифференциальном диагнозе между дисплазией и карциномой in situ нужно принимать во внимание не только тот уровень, которого достигают удлиненные клетки, но их цитологические особенности. Веретеновидные клетки карцином in situ кажутся более или менее однотипными, как и при дисплазии, но только при малом увеличении микроскопа. При большом увеличении выясняется, что они значительно более полиморфны.

Они отличаются друг от друга по величине, по содержанию хроматина, по форме — некоторые из них просто уродливы. Кроме того, они распределены более хаотично, чем при дисплазии, — уже упоминалось о том, что они могут быть ориентированы в различных направлениях и образовывать аркады, что дисплазии несвойственно.

Добавлю, что при веретеноклеточных и иных, ниже описываемых формах часто наблюдается разрыхление эпителиального пласта вплоть до изоляции отдельных клеток, возникновение в нем мелких полостей, инфильтрация лимфоцитами и лейкоцитами.

Количество митозов варьирует от наблюдения к наблюдению, но обычно их немного.


Гортань

Гортань

Бовеноидная карцинома in situ (Х400).


Бовеноидный рак in situ гортани, как и других органов, характеризуется наличием одноядерных гиперхромных гигантов, буквально бросающихся в глаза и делающих диагноз нетрудным и бесспорным, даже если эти гиганты немногочисленны.

Встречаются сочетания бовеноидного и веретеноклеточного рака, причем соответствующие структуры могут располагаться как в различных участках эпителиального покрова, так и вместе, умещаясь в одном поле зрения.


Гортань

Гортань

Сочетание веретеноклеточной и бовеноидной карциномы in situ (Х400).


Веретеноклеточным и бовеноидным вариантом морфологический репертуар карциономы in situ гортани не ограничивается. Существуют и другие разновидности, более редкие и менее известные.


Гортань

Гортань

Вариант карциномы in situ (Х400).


Так, карцинома in situ может состоять из полиморфных, атипичных, явно раковых клеток, которые, вместе с тем, нельзя отнести ни к веретеноклеточному, ни к бовеноидному раку. Или же возникают настолько сложные гистологические структуры, которые не только классифицировать, но и описать трудно.


Гортань

Гортань

Вариант карциномы in situ (Х400).


Например, на рисунке изображен своеобразный рак in situ, в котором можно различать три этажа. Нижний представлен бордюром из удлиненных и гиперхромных раковых клеток, образующих подобие частокола, средний — тоже удлиненными клетками, но расположенными уже параллельно базальной мембране и очень рыхло, причем среди них находится эпидермоидная альвеола с просветом в центре; верхний — паракератотическим слоем.

Подлежащая соединительная ткань при карциноме in situ может оставаться почти интактной, но чаще несколько отечна и инфильтрирована лимфоидными и гистиоцитарными элементами.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин