Кератоакантома. Псевдоэпителиоматозная гиперплазия
Кератоакантома гортани встречается значительно реже, чем на коже или на нижней губе, и ее клиническое поведение здесь изучено намного хуже. Но ее биологическое значение и морфогенез остаются теми же. В частности, в гортани она не в меньшей степени, чем при других локализациях, способна симулировать эпидермоидный рак.
Смысл морфологических изменений при кератоакантоме заключается в том, что многослойный плоский эпителий образует экзофитные выросты, которые отличаются тенденцией не только к частичному, но и к тотальному ороговению. При этом поверхностные роговые массы могут выкрашиваться, и тогда образуется всем известное кратерообразное углубление.
Что же касается эндофитных выростов, то, ороговевая, они могут создавать подобия роговых и паракератотических жемчужин эпидермоидного рака. Такие картины известны под названием псевдоэпителиоматозной гиперплазии.
Гортань
Кератоакантома (Х170).
В отличие от истинного, даже очень высокодифференцированного эпидермоидного рака, псевдоэпителиоматозная гиперплазия лишена обычных признаков цитологической злокачественности — нет неправильных митозов, ракового полиморфизма, уродливых и чрезмерно крупных гиперхромных ядер.
Прочие опухоли
Рак, как известно, составляет около 95% от всех злокачественных опухолей гортани.
Оставшиеся 5% приходятся на долю различных вариантов сарком и других неэпителиальных опухолей: хондросарком, фибросарком, лимфосарком, злокачественных шванном, уже упомянутых выше меланом и т. д.
Неэпителиальные бластомы любых локализаций вообще очень трудны для диагностики, и гортань в этом отношении не составляет исключения. Так, встречаются опухоли, состоящие из сплошных пластов удлиненных клеток, явно злокачественного вида.
Гортань
Злокачественная шваннома (Х400).
Естественно, что сначала возникает мысль об анапластическом веретеноклеточном раке. Но при дальнейшем изучении препарата обнаруживаются не только веретеновидные, но и нитевидные клетки, уже не похожие на эпителиальные, тем более, что они незаметно переходят в скопления коллагеновых масс.
При импрегнации серебром становятся видными аргирофильные волокна, оплетающие отдельные клетки, что эпителию абсолютно несвойственно, а при окраске пикрофуксином препарат приобретает, в основном, желтый цвет. Опухоль оказывается не веретеноклеточным раком, а злокачественной гиперцеллюлярной шванномой. Злокачественные шванномы, в свою очередь, приходится отличать от фибросарком, на которые они могут быть очень похожи.
Гортань
Фибросаркома (Х400).
Клетки и той, и другой опухоли способны вырабатывать аргирофильные и коллагеновые волокна.
Здесь до некоторой степени выручает тот же пикрофуксин: фибросаркомы, в противоположность шванномам, воспринимают преимущественно фуксин а не пикриновую кислоту. Кроме того, ядра шванном, пожалуй, чаще, чем в фибросаркомах, имеют заостренные концы.
Гортань
Лимфосаркома (Х650).
Лимфосаркомы, которые до сих пор многие называют ретикулосаркомами, распознаются без труда лишь в тех редких случаях, когда гортань становится частью общего системного заболевания и имеется возможность ознакомиться с гистологическим строением увеличенных лимфатических узлов. При изолированном поражении гортани приходится ориентироваться на общие цитологические признаки лимфом, описанные в соответствующей главе.
Гортань
Метастаз симпатобластомы (Х400).
Метастаз симпатогониомы тоже состоит из изолированных однотипных элементов, могущих симулировать клетки лимфоидного ряда. Рекомендую, в частности, выискивать плазматические клетки, свойственные исключительно кроветворной системе и очень часто как бы примешивающиеся к различным вариантам лимфом.
Тем не менее надо признаться, что истинная природа опухоли, изображенной на рисунке, стала ясной лишь на последовавшей за биопсией секции, когда была обнаружена симпатобластома надпочечника.
Гистогенетическая принадлежность многих бластом гортани (равно как и других органов), несмотря на все добросовестные усилия, нередко остается загадкой. Тому можно привести много примеров; ограничусь одним.
У больного 66 лет на шее с обеих сторон начали увеличиваться лимфатические узлы. В одном крупном лечебном учреждении была сделана биопсия и поставлен диагноз метастаза низкодифференцированного рака. Больной после этого ничем не лечился.
Год спустя у него в вестибулярном отделе гортани обнаружена большая опухоль, покрытая блестящей синюшной слизистой оболочкой. Произведена биопсия опухоли гортани и запрошены препараты лимфатических узлов шеи. При пересмотре последних метастаз рака пришлось отвергнуть. Это была лимфобластическая лимфосаркома (ретикулосаркома по старой терминологии).
Опухолевые лимфобласты располагались местами очень тесно, наподобие эпителиального пласта, что, видимо, и ввело в заблуждение патологоанатома. Следовало ожидать, что опухоль гортани будет иметь аналогичное гистологическое строение.
Но опухоль гортани неожиданно оказалась совсем непохожей на лимфосаркому. Она состояла, в основном, из крупных резко полиморфных клеток с гиперхромными, неправильной формы ядрами, расположенных в довольно хорошо развитой фиброзной строме.
Гортань
Полиморфноклеточная бластома (Х400).
Местами опухолевые клетки были веретеновидными и складывались в пучки. В минувшие годы такую опухоль без колебаний назвали бы полиморфноклеточной саркомой и сочли бы тем самым свою диагностическую задачу выполненной.
Но полиморфноклеточные саркомы, как теперь известно, составляют сборную в гистогенетическом отношении группу; они могут развиваться не только из соединительнотканной, но и из жировой, мышечной, хрящевой и других тканей.
Уточнить тканевой источник данной опухоли не удалось. Дополнительные окраски не помогли. Пришлось ограничиться диагнозом полиморфноклеточной бластомы неясного гистогенеза. У больного, очевидно, были две самостоятельно, независимо друг от друга развившиеся опухоли — гортани и лимфатических узлов.
Помимо сарком, в гортани встречаются новообразования, их симулирующие. Среди псевдосарком гортани можно различать две группы. Иногда дело идет об анапластических раках, построенных из удлиненных клеток и напоминающих веретеноклеточную саркому.
Однако, в отличие от последней, опухолевые клетки не образуют ни аргирофильных, ни коллагеновых волокон. В других случаях, при наличии эпидермоидного рака, может развиться саркомоподобная строма, относящаяся не к опухолевым, а к реактивным процессам [Goellner Т. et al., 1973]. Истинных карциносарком гортани я не видел.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
Популярные статьи раздела
