Бронхи и легкие - «Мед Читалка»

Бронхи и легкие

В бронхах и легких опухоли развиваются значительно чаще, чем во всех других отделах дыхательного тракта. Соответственно общему количеству опухолей возрастает и число трудных для гистологической диагностики случаев.

Среди последних можно различать по крайней мере три группы: во-первых, иногда имеет место симуляция рака некоторыми разновидностями аденом; во-вторых, не всегда бывает легко отличить первичную опухоль от метастаза; в-третьих, диагностические затруднения возникают при распознавании редких, малоизвестных опухолей. Перечень могущих возникнуть вопросов не исчерпывается, но главное, пожалуй, названо.

К аденомам бронхов относятся карциноиды, мукоэпидермоидные эпителиомы, цилиндромы, «смешанные» опухоли и так называемые слизистые аденомы. Эти разновидности далеко не равноценны в отношении частоты, клинического поведения, гистологической структуры и способности симулировать рак.

Карциноиды бронхов по гистологическому строению близки карциноидам желудочно-кишечного тракта; мукоэпидермоидные опухоли, цилиндромы, смешанные опухоли построены так же, как одноименные опухоли слюнных желез. Лишь очень редкая слизистая аденома обладает региональным своеобразием.

Будучи абсолютно доброкачественной, она представлена железистыми трубочками, выстланными типичным кубическим или цилиндрическим эпителием, секретирующим слизь. Диагноз нетруден, за исключением тех случаев, когда в распоряжении патологоанатома имеется лишь часть опухоли (биопсия), которую можно принять за участок высокодифференцированной аденокарциномы.

Среди аденом бронхов наичаще встречаются карциноиды. Их строение значительно более разнообразно, чем это принято думать или, во всяком случае, описывать в соответствующих руководствах. Вместе с тем знакомство с различными вариантами совершенно необходимо, чтобы избежать диагностической ошибки. Гистологических классификаций карциноидов предложено довольно много, но ни одна из них, с нашей точки зрения, не является удовлетворительной.

Для того чтобы представить себе все морфологическое разнообразие карциноидов различных локализаций, в том числе бронхов, нужно учитывать одновременно два показателя — их гистологическую компоновку и цитологические особенности. При таком подходе становится очевидным существование 4 основных вариантов [Двораковская И. В., 1979].

Наиболее часто встречающейся, если так можно выразиться — классической, разновидностью является такая, которая по своей гистоархитектонике состоит из трабекул, альвеол, розеток, а в отношении клеточного состава представлена мелкими и темными сравнительно мономорфными клетками.

В отдельных участках опухоли клетки могут отклоняться от стандарта и становиться не мелкими и темными, а, наоборот, крупными и светлыми, иметь различную форму, даже удлиненную, в ряде случаев располагаясь в виде частокола по периферии опухолевых гнезд, превращаться в онкоциты, напоминающие клетки печени, и т. д. Но общим для этих функциональных модификаций является то, что они никогда не наводят на мысль о совершившейся гистологической малигнизации.

Именно такой карциноид изображен на рисунках в большинстве атласов и руководств, и его узнают сразу и без труда даже не очень опытные морфологи. Нужно только добавить, что наличие в одной и той же опухоли всех типовых гистологических структур совершенно не обязательно; опухоль может состоять только из альвеол или только из трабекул, или иметь трабекулярноальвеолярное строение; розетки встречаются сравнительно редко.


Карциноид бронха

Карциноид бронха

Симуляция овсяноклеточного рака (Х180).


Второй вариант карциноидов характеризуется утратой типовой гистоархитектоники при сохранении особенностей опухолевых клеток. Они остаются, в основном, мелкими и темными, но уже не образуют ни трабекул, ни альвеол, ни розеток, а располагаются в виде крупных солидных пластов, пересеченных капиллярами, или же поодиночке, если утрачивают связь друг с другом.


Деталь предыдущего рисунка при большем увеличении (Х400)

Деталь предыдущего рисунка при большем увеличении (Х400)


Третий вариант представлен клетками уже анаплазированными, иногда даже уродливыми, с очень крупными, гиперхромными ядрами; полиморфизм резко нарастает, одна клетка непохожа на другую, митозы становятся частыми. Словом, клетки являются уже не карциноидными, а раковыми. И, вместе с тем, они как бы пытаются воспроизводить типичные для карциноидов трабекулы, альвеолы и розетки.


Карциноид бронха

Карциноид бронха

Атипические розетки (Х400).


Наконец, четвертый вариант соответствует последней стадии раковой прогрессии карциноида. Утрачено как гистологическое, так и цитологическое своеобразие карциноидов. При гистоархитектонической и цитологической атипии возникают участки, построенные по типу аденокарциномы, анапластического, солидного, овсяноклеточного рака.


Карциноид бронха

Карциноид бронха

Участок, построенный по типу низкодифференцированной
аденокарциномы (Х180).


Наибольшие диагностические трудности представляют вторая и четвертая разновидности. Второй вариант, который, как выше уже было сказано, характеризуется утратой типовой гистоархитектоники при сохранности характерных цитологических особенностей, бывает нелегко отличить от мелкоклеточного рака бронхов, в особенности если исследуются замороженные срезы.


Карциноид бронха

Карциноид бронха

Участок, построенный по типу криброзной аденокарциономы (Х400).


Следует ориентироваться на поиски хотя бы остатков типовых гистологических структур. Выручают также отсутствие некрозов, малочисленность митозов. Наличие эндокринных гранул (чаще аргирофильных, чем аргентаффинных) в цитоплазме опухолевых клеток дифференциального диагностического значения лишено, так как они обнаруживаются как при карциноидах, так и при мелкоклеточном раке бронхов.


Карциноид бронха

Карциноид бронха

Участок, построенный по типу анапластического рака (Х400).


Разумеется, необходимо учитывать клинические данные. Многие карциноиды имеют характерную бронхологическую и рентгенологическую картину, если в результате экзофитного роста в крупном бронхе образуется опухоль полипоидного вида. В пользу карциноида свидетельствуют также длительная болезнь, повторные пневмонии, отсутствие опухолевых клеток в мокроте.

Что же касается четвертого варианта, т. е. рака, развившегося из карциноида, то здесь возможность диагностической ошибки еще более вероятна, и, собственно говоря, единственным достоверным критерием служат гистологические переходы от карциноидных структур к раковым.

Если последние не обнаруживаются, то нужно ставить диагноз рака. Вероятно, какая-то часть гистологически малигнизированых карциноидов оказывается включенной в результате этого в группу первичного рака легких.

Все сказанное выше относилось, в основном, к центральным карциноидам, которые встречаются значительно чаще, чем периферические.

Клиническое распознавание последних затруднено, так как они обычно не дают сколько-нибудь характерных симптомов и обнаруживаются, как правило, неожиданно, на профилактических осмотрах. По гистологическому строению периферические карциноиды не отличаются от центральных, хотя и не все с этим согласны.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин