Дифференциальная диагностика

Вероятно, по какому-то недоразумению некоторые клиницисты продолжают рассматривать все аденомы бронхов, во главе с карциноидами, как опухоли доброкачественные. Но общеизвестно, что карциноиды могут давать метастазы, а метастазы были и остаются важнейшим отличительным признаком злокачественности. По нашим данным, метастазирует приблизительно 1/3 от общего числа карциноидов.

Метастазы чаще обнаруживаются при III и IV вышеописанном варианте, реже при I и II. Для метастазирования имеет значение не только гистологическое строение, но и размер опухоли; метастазирующие карциноиды имеют в поперечнике обычно не менее 3 см. Таким образом, наличие метастазов, тем более в регионарные лимфатические узлы, диагноз карциноида бронха отнюдь не делает сомнительным.

Что касается гистологической симуляции рака другими вариантами аденом, то все, что уже было сказано по этому поводу при описании аденом гортани, полностью приложимо к аденомам бронхов.


Опухоль бронха

Опухоль бронха

Карциноид (Х400).


Иногда бывает трудной дифференциальная диагностика в группе аденом; иными словами, одну аденому можно принять за другую. Так, на рисунке изображен участок опухоли, которая благодаря альвеолярной компоновке сравнительно мелких и темных клеток напоминает карциноид.

Но на дополнительных срезах обнаруживаются криброзные гнезда; в просвете некоторых гнезд виден секрет, бедный нейтральными, богатый кислыми мукополисахаридами и плохо окрашивающийся муцикармином. Все это настолько характерно для цилиндромы, что диагноз уже не вызывает сомнений.


Другой участок той же опухоли

Другой участок той же опухоли

Цилиндрома (Х170).


Отличить первичный рак легкого от метастаза легко при наличии двух условий: анатомической связи опухоли со слизистой оболочкой бронха и стандартной гистологической картины. Имеются в виду эпидермоидный рак, аденокарцинома, анапластический мелкоклеточный, крупноклеточный, веретеноклеточный рак. Если эти условия (или хотя бы одно из них) не соблюдены, диагноз из легкого становится трудным.

Чем меньше опухоль, тем труднее ее найти и установить связь со слизистой оболочкой бронха. В особенности это относится к периферическим формам. Кому из патологоанатомов не приходилось терпеливо разрезать ножницами один мелкий бронх за другим, пытаясь найти периферический миниатюрный рак?

Злокачественный аденоматоз вообще имеет связь только с бронхиолами, а не бронхами. За злокачественный аденоматоз ошибочно можно принять метастаз малигнизированной кисты яичника (реже — кишечника), при котором опухолевый эпителий тоже может расти по стенкам альвеол и альвеолярных ходов и образует многочисленные мелкие сосочки.

Клеточный набор, характерный для цилиоэпителиальных и псевдомуцинозных кист, при малигнизации и метастазировании сохраняется не всегда или, во всяком случае, не повсеместно. Поэтому диагноз злокачественного аденоматоза иногда приходится ставить, лишь будучи уверенным в том, что опухолевые узлы отсутствуют не только в бронхах, но и в других органах, в первую очередь в яичниках.


Светлоклеточный рак бронха (Х170)

Светлоклеточный рак бронха (Х170)


Редкие гистологические варианты рака легкого могут смутить исследователя и направить его мысль по ложному пути. Так, первичный рак бронха изредка состоит из крупных и светлых клеток, располагающихся в виде пластов, пересеченных капиллярами.

Если к тому же связь опухоли со слизистой оболочкой бронха не представляется очевидной, то легко подумать о метастазе гипернефроидного рака. Далеко не все гипернефроидные раки сопровождаются гематурией и болями в области почки. Поэтому очень ценной оказывается гистохимическая реакция на липиды.

Цитоплазма клеток гипернефроидного рака, как известно, богата липидами, чего нельзя сказать о светлоклеточном раке бронха. Меньшей степени сходства с гипернефроидным раком достигают некоторые варианты карциноида бронха.


Светлоклеточный карциноид бронха (Х170)

Светлоклеточный карциноид бронха (Х170)


При явных легочных метастазах в виде округлых образований, иногда множественных, не связанных с бронхами, встает вопрос о возможной локализации первичного опухолевого узла. Если клинические данные на этот счет не дают никаких указаний (бессимптомное течение), то ориентироваться приходится только на гистологические находки.

Надо признаться, что в этих случаях определить первичную локализацию удается лишь изредка, при наличии неповторимого регионального своеобразия опухолевых структур (сосочковый рак щитовидной железы, рак печени с желчеобразованием, меланома и т. д.). При метастазах низкодифференцированных опухолей неясного гистогенеза локализация первичного очага может остаться не установленной даже на вскрытии.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

← Назад
Вперед →