Почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь - «Мед Читалка»

Почечные лоханки, мочеточники, мочевой пузырь

Объем возможных структурных превращений переходного эпителия очень велик — больше, чем у любого другого эпителия. Переходный эпителий в состоянии подвергнуться метаплазии как в эпидермоидный, так и в железистый эпителий, причем эти превращения могут совершаться не только в условиях опухолевого роста, но и при воспалении.

Возможно, что этой необычайной пластичности переходный эпителий хотя бы отчасти обязан своей относительной филогенетической молодости, при которой консерватизм наследственных свойств еще не успел закрепиться в такой степени, как в древнейших эпителиях тела, например эпидермисе.

Переходноклеточные опухоли

Самыми частыми опухолями мочеотводящих путей являются те, которые построены по типу переходного эпителия. Они же представляют наибольшие диагностические трудности, но не в смысле распознавания своей групповой принадлежности, а определения степени злокачественности.

В настоящее время утвердилось мнение, что все переходноклеточные папилломы являются опухолями потенциально злокачественными.

Многочисленные наблюдения, проводимые различными исследователями, убеждают в том, что обычные переходноклеточные папилломы неизбежно и неуклонно прогрессируют по направлению к раку, хотя и не с одинаковой быстротой.

Если все переходноклеточные опухоли расставить в один ряд по степени нарастающей гистологической незрелости, то этот ряд начнется с тонко-ворсинчатой папилломы, покрытой типичным трехзонным переходным эпителием, и закончится откровенным раком, в строении которого сохранились лишь некоторые черты исходной ткани.

Само собой разумеется, что не эти первая и последняя стадии могут стать объектами диагностических размышлений, а, как это обычно бывает, промежуточные звенья. Одни исследователи такие промежуточные звенья называют пролиферирующими папилломами, другие относят уже к раку, но высокодифференцированному.

При распознавании начинающейся морфологической малигнизации переходноклеточных папиллом приходится ориентироваться на два признака
— резкое утолщение эпителиального покрова ворсин и появление хотя бы незначительного клеточного полиморфизма. Оба признака сопутствуют друг другу или же встречаются порознь.

Само по себе утолщение эпителиального покрова ворсин свидетельствует только об усиленной пролиферации, но не малигнизации. Иначе обстоит дело с группами полиморфных клеток. Это нехороший признак, даже если эпителиальная выстилка еще не утолщена или утолщена только в отдельных участках.

Примером может служить следующее наблюдение.

У мужчины 62 лет резецирован небольшой полип мочевого пузыря на тонком основании с множеством очень тонких и длинных ворсинок, придающих новообразованию вид цветка хризантемы. Такие папилломы не очень часто попадают в руки патологоанатома, потому что многие урологи предпочитают их сразу разрушать.


Переходноклеточная папиллома мочевого пузыря (X180)

Переходноклеточная папиллома мочевого пузыря (X180)


Гистологическая структура соответствовала анатомической картине. Но в отдельных участках эпителий оказался утолщенным, и здесь на себя обратили внимание мелкие группы атипичных клеток: крупные, с гиперхромными ядрами, неправильных очертаний, они резко отличались от окружающих. Несмотря на спокойную гистологическую картину, опухоль через год рецидивировала в виде уже откровенного переходноклеточного рака, проросшего стенку мочевого пузыря.


Другой участок предыдущей опухоли

Другой участок предыдущей опухоли

Картина малигнизации (Х750).


Время от времени появляются сообщения о том, что гистологически вполне доброкачественные переходноклеточные папилломы способны давать не только рецидивы, но и метастазы; отсюда делается вывод, согласно которому клиническая малигнизация может не совпадать с морфологической. Это не исключено. Но думается, однако, что чаще в такого рода случаях мелкие фокусы переходно-клеточного рака, подобные тем, которые обнаружены в только что описанном наблюдении, просто не попали в срез или были просмотрены.

Во всяком случае следует помнить, что тонковорсинчатые папилломы морфологически озлокачествляются не сразу тотально, а сначала очагово, поэтому при постановке гистологического диагноза нужно ориентироваться не на общее впечатление, которое может оказаться обманчивым, а на кропотливое изучение всех деталей и изготавливать побольше препаратов при малейшем подозрении.

В процессе погружного роста переходноклеточные папилломы могут подвергаться частичной метаплазии с образованием очагов как железистого, так и эпидермоидного эпителия. Это было известно давно, но привлекло к себе внимание в связи со следующими обстоятельствами.

По данным некоторых зарубежных и отечественных авторов [Райхлин Н. Г., Романенко А. М., Опперман А., 1977, и др.], переходноклеточные раки с участками железистой и эпидермоидной дифференцировки протекают клинически более злокачественно (в частности, раньше дают метастазы), чем «чистые» аденокарциномы и эпидермоидные раки.

Я не располагаю соответствующим статистическим материалом и не могу ни опровергнуть, ни подтвердить этих данных.

Но если они соответствуют действительности, то дифференциальная диагностика между, с одной стороны, переходноклеточными раками с участками железистой и эпидермоидной дифференцировки и, с другой — истинными аденокарциномами и эпидермоидными раками представляет, действительно, не только теоретический, но и практический интерес. Во всяком случае путать одно с другим не следует при любых обстоятельствах.

Железистая метаплазия в переходноклеточном раке имеет своим прообразом ту последовательность структурных изменений, которая наблюдается при зернистом цистите. Зернистый цистит начинается с развития колбообразных погружных выростов эпителия, известных под названием брунновских гнезд.


Зернистый цистит

Зернистый цистит

Начинающаяся железистая метаплазия в брунновских гнездах (Х450).


Затем в центре брунновских гнезд появляются просветы; эти просветы с течением времени оказываются отграниченными призматическими клетками, составляющими одно целое с пластом переходного эпителия, в котором они возникли.


Зернистый цистит

Зернистый цистит

Железистые структуры (Х180).


Наконец переходноклеточное окружение новоявленных желез исчезает, и они располагаются в стенке мочевого пузыря, так сказать, в чистом виде. Иногда в их составе имеются бокаловидные клетки. Таким же порядком осуществляется железистая дифференцировка в переходноклеточном раке.


Переходноклеточный рак мочевого пузыря

Переходноклеточный рак мочевого пузыря

Железистая дифференцировка (Х450).


В альвеолах переходноклеточного рака возникают полости различной формы и величины; окружающие эти полости раковые клетки дифференцируются в железистом направлении, и в конце концов образуются раковые трубочки. В отличие от банальной аденокарциномы мочевого пузыря эти трубочки составляют лишь часть картины переходноклеточного рака.


Переходноклеточный рак мочевого пузыря

Переходноклеточный рак мочевого пузыря

Раковые трубочки (Х180).


Эпидермоидная дифференцировка переходноклеточного рака имеет своим прообразом, в свою очередь, обычную лейкоплакию. Но если эпидермоидная метаплазия при лейкоплакии осуществляется в покровном эпителии, то при раке — в инвазивных выростах. Обычно эта метаплазия имеет несовершенный характер и ограничивается появлением гнезд клеток, похожих на клетки шиловидного слоя.


Переходноклеточный рак мочевого пузыря

Переходноклеточный рак мочевого пузыря

Эпидермоидная дифференцировка (Х180).


Изредка обнаруживаются отдельные ороговевающие клетки (дискератоз), еще реже — кератогиалиновые зерна и роговое вещество. Опять-таки в отличие от банального эпидермоидного рака описанные гнезда эпидермоидной метаплазии представляют собой только фрагменты общего ландшафта переходноклеточного рака.

Возникает вопрос — не является ли хотя бы какая-то часть аденокарцином и эпидермоидных раков мочевого пузыря конечным этапом железистой и плоскоклеточной дифференцировки переходноклеточных раков? Ответить с уверенностью на этот вопрос не могу.

Но можно предположить, что как аденокарцинома, так и эпидермоидный рак мочевого пузыря могут развиваться различными путями. В одних случаях они возникают в результате прогрессирующей метаплазии переходноклеточного рака, в других — минуя эту стадию.

Хотя предраковое значение лейкоплакии мочевого пузыря не принято переоценивать, но возможность их раковой метаморфозы исключить нельзя. В еще большей мере это относится к железистому циститу.

Установить модус гистогенеза аденокарцином и эпидермоидных раков мочевого пузыря, имея перед глазами только их готовые структуры, иначе говоря — очень далеко зашедшие стадии развития, так же невозможно, как и вообще всех злокачественных опухолей, например рака желудка, молочных желез и т. д.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин