В диагностике новообразований предстательной железы, как и других органов, функция которых регулируется половыми гормонами (матка, молочная железа), основные трудности возникают при разграничении рака от дисгормональной гиперплазии. Конечно, это относится не к любому варианту разрастаний того и другого вида.
Если обратиться, с одной стороны, к типичной картине дисгормональной гиперплазии с ее кистозно-расширенными железами, снабженными многочисленными сосочками, а с другой — к низкодифференцированной аденокарциноме, криброзному раку, скирру, слизистому и эпидермоидному раку, то черты различия здесь выступают вполне отчетливо.
Но дисгормональная гиперплазия может быть представлена тубулярной аденомой, а рак оказаться высокодифференцированной аденокарциномой, и тогда отличить одно от другого бывает нелегко.
Высокодифференцированная аденокарцинома и тубулярная аденома
Дифференциальная диагностика их особенно сложна, если речь идет о так называемом латентном раке, при котором образуются не крупные опухолевые узлы, а микрофокусы преимущественно по периферии предстательной железы, не дающие ни метастазов, ни клинических симптомов и оказывающиеся случайной находкой.
По периферии могут располагаться и участки тубулярной аденомы, гистологически очень похожей на высокодифференцированную аденокарциному.
Критерии дифференциальной диагностики еще не унифицированы в достаточной мере. Поэтому одни авторы латентную карциному даже в обычных, не ступенчатых срезах обнаруживают очень часто, в 46% от всех исследованных предстательных желез старых людей [Baron Е., Angrist А., 1941], другие, наоборот, очень редко, до 4,3% [Бялик В. В., 1968].
При дифференциальной диагностике следует учитывать, как и обычно, сумму признаков.
Прежде всего, нужно обращать внимание на возраст больного. Рак предстательной железы встречается только у пожилых и старых людей, и частота его возрастает с годами. Если больному менее 50 лет, то уже одно это диагноз рака предстательной железы практически исключает.
Тубулярная аденома предстательной железы (X180)
Тубулярная аденома состоит из мелких, правильной или неправильной формы эпителиальных трубочек, располагающихся в плотной строме. Но такое же строение имеет и высокодифференцированная аденокарцинома, и при дифференциальной диагностике приходится ориентироваться не столько на гистологические, сколько на цитологические различия.
Для тубулярной аденомы характерно наличие миоэпителиальных элементов в составе трубочек. Темные, узкие, серповидные миоэпителиальные клетки располагаются параллельно базальной мембране, как бы повторяя ее контур.
Тубулярная аденома предстательной железы
Миоэпителиальные клетки (Х180).
Находящиеся над ними эпителиальные клетки обладают круглым ядром, бедным хроматином; последний распределен равномерно в виде очень мелких глыбок.
Ядра располагаются на различном уровне — одни из них занимают базальную часть клетки, другие — апикальную, третьи — среднюю.
Клетки располагаются в один ряд, но местами наслаиваются друг на друга. Часто встречаются картины оживленной апокринной секреции, а в просвете трубочек видны гомогенные или аморфные массы секрета. Кое-где в просвет трубочек выступают очень маленькие сосочки, истинные или ложные.
Тубулярная аденома предстательной железы
Мелкие сосочки (Х450).
Высокодифференцированная аденокарцинома отличается от тубулярной аденомы следующими особенностями.
Базальная мембрана может быть утолщенной и гиалинизированной. Это надежный дифференциально-диагностический признак, но, к сожалению, далеко не постоянный.
Миоэпителиальные элементы, в противоположность тубулярной аденоме, как правило, отсутствуют. Ядра эпителиальных клеток, как и при тубулярной аденоме, иногда бедны хроматином, но чаще, наоборот, им очень богаты. Располагаются они обычно не на различных уровнях, как в тубулярной аденоме, а ближе к базальной мембране.
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома
предстательной железы (Х450).
Цитоплазма раковых клеток или светлее, или темнее, чем при тубулярной аденоме; можно различать поэтому светлоклеточный и темно-клеточный варианты. Но это различие довольно условное; и та, и другая разновидности, как правило, сочетаются.
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома предстательной
железы, слева светлоклеточная, справа темноклеточная (Х450).
Раковые трубочки местами располагаются вплотную друг к другу; при тубулярной аденоме они всегда разделены узкими или широкими прослойками стромы.
Картины апокринной секреции встречаются довольно часто. Наличие амилоидных телец диагноза рака тоже не снимает; они могут сохраниться в просвете трубочек с того времени, когда их эпителиальная выстилка еще не подверглась раковой метаморфозе. Митозов и там и здесь мало. Сосочки не характерны.
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома предстательной
железы. Тесное расположение желез (Х450).
В свою очередь, даже мелкие и единичные криброзные гнезда исключают тубулярную аденому; такие гнезда всегда раковой природы. Клетки высокодифференцированной аденокарциномы бывают богаты липидами, чего нельзя сказать о тубулярной аденоме.
Мелкие криброзные гнезда
Мелкие криброзные гнезда в составе высокодифференцированной
аденокарциномы предстательной железы (Х180).
Как уже упоминалось, фокусы высокодифференцированной аденокарциномы располагаются при латентной форме рака наичаще по периферии предстательной железы. Но бывают и исключения. Раковые фокусы могут обнаруживаться повсюду, даже в составе узлов дисгормональной гиперплазии. Они тогда располагаются в виде мелких вкраплений или же образуют бордюр, окаймляющий эти узлы.
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома
Высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома в
узле дисгормональной гиперплазии (Х180).
Такие находки важны как в теоретическом, так и в практическом отношении. Так, они позволяют решить вопрос о предраковом значении дисгормональной гиперплазии эпителия предстательной железы. Предраковая роль дисгормональной гиперплазии, которую долгие годы не признавали, становится теперь очевидной.
Предстательная железа перестает быть странным и непонятным исключением из других гормонозависимых органов, например молочной железы, матки, где возможность малигнизации дисгормональных пролифератов доказывать нет необходимости.
С другой стороны, такие находки ориентируют диагноста на тщательное изучение всех отделов предстательной железы стариков, в том числе самих дисгормональных узлов, на предмет исключения латентного рака. Не лишним будет напомнить про необходимость изготовления дополнительных срезов в тех нередких случаях, когда диагноз остается неясным и спорным.
Высокодифференцированная аденокарцинома встречается не только при латентном раке. Она может быть представлена и крупными узлами с клинической манифестацией и метастазами, хотя последние бывают реже, чем при низкодифференцированных формах. Но тогда и трудности ее распознавания соответственным образом уменьшаются.
Дисгормональная эпидермоидная метаплазия и эпидермоидный рак
Дисгормональную эпидермоидную метаплазию иногда принимают за рак даже обладающие известным опытом патоморфологи.
Нужно учитывать, что в предстательной железе эпидермоидная метаплазия дисгормональной природы встречается относительно часто, а эпидермоидный рак, против всякого ожидания, чрезвычайно редко (единичные случаи даже на очень большом материале).
Конечно, это критерий не абсолютный, но все же заставляющий с пристрастием выискивать в эпидермоидных гнездах общеизвестные гистологические признаки злокачественности в виде инвазивного роста, атипии и полиморфизма. Именно эти признаки в островках дисгормональной метаплазии начисто отсутствуют.
Эпидермоидная метаплазия эпителия предстательной железы (Х180)
Кроме того, мне никогда не приходилось видеть в метапластических островках, развивающихся на фоне дисгормональной гиперплазии, рогового вещества. Следовательно, метаплазия эта если и эпидермоидная, то весьма несовершенная. Но, вероятно, правильнее было бы говорить о псевдоэпидермоидной метаплазии.
В семявыносящих путях и в норме содержатся участки многослойного плоского неороговевающего эпителия. Можно думать, что данная метаплазия совершается в кругу морфогенетических потенций эпителия семявыносящих путей без превращения в эпителий эпидермоидного типа.
Анапластический рак
Из анаплазированных карцином в предстательной железе, пожалуй, чаще других встречается круглоклеточный рак. Если знать о существовании этой разновидности, то распознать ее вряд ли особенно трудно. Иначе дело обстоит с редким вариантом, представленным крупными светлыми клетками, несколько напоминающими ксантомные.
Ксантоматоидный рак предстательной железы (Х450)
Такой ксантоматоидный рак можно принять за гистиоцитарный простатит. Но в опухолевых клетках слабо выражена ячеистость, а кроме того, при тщательных поисках удается обнаружить уже явно раковые комплексы.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
