Опухоли полового члена обычно оказываются эпителиальными; среди них наибольшее значение имеет, разумеется, рак. Удивительно, что в этом органе, казалось бы, легко доступном для осмотра, рак довольно часто оказывается запущенным; порядочное количество больных являются к врачу уже с метастазами в паховые лимфатические узлы, а это обстоятельство в значительно большей степени, чем уровень дифференцировки опухоли, влияет на прогноз.
Возможно, что фимоз и баланопостит, предрасполагающая роль которых общеизвестна, в части случаев маскируют начальные раковые изменения.
Основная задача клиницистов и морфологов и здесь заключается в своевременном выявлении предраковых состояний и ранних стадий малигнизации. Именно на этом пути и возникают основные диагностические трудности.
К предраковым состояниям полового члена относятся лейкоплакия, папилломатоз, кожный рог, кератоакантома, эритроплазия Кейра, остроконечная кондилома. Региональным своеобразием обладают эритроплазия Кейра и остроконечная кондилома.
Эритроплазия Кейра
Если ограничиться теми краткими сведениями, которые обычно приводятся в различных руководствах об эритроплазии Кейра, то может сложиться впечатление, что распознать ее нетрудно.
Клиницисты дружно описывают неправильной, иногда треугольной формы бляшку малиново-красного цвета с бархатистой поверхностью на головке полового члена, резко ограниченную от окружающих тканей. Патологоанатомы, обрисовывая морфологический субстрат, пользуются тоже почти одинаковыми выражениями.
Покровный эпителий резко истончен, находится в состоянии гипоплазии; от него отходят книзу очень узкие и длинные отростки; эпителиальные клетки овальной или веретеновидной формы, с многочисленными митозами на различных уровнях, но без атипии и полиморфизма. Дерма богата капиллярами, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофильными лейкоцитами.
Казалось бы, что остается только пользоваться этими клиническими и гистологическими описаниями и ставить диагнозы легко и быстро. Но при ближайшем рассмотрении выясняется, что дело обстоит не так просто. Как клиническая, так и гистологическая картины скорее запутаны, чем ясны. Прежде всего, только что упомянутая красная бляшка не патогномонична для эритроплазии Кейра.
Имеется довольно длинный перечень дерматозов, которые могут симулировать эритроплазию Кейра. Это, прежде всего, плазмоцитарный баланопостит, который способен ввести в заблуждение даже опытного клинициста.
Далее следует саркома Капоши, болезнь Хейли-Хейли (хроническая доброкачественная семейная пузырчатка), пемфигус, кандидоз, гонорейный кератоз, травматический баланит, красный плоский лишай, псориаз, лекарственная токсикодермия.
Эти и некоторые другие дерматозы на определенной стадии развития могут представляться в виде красной, хорошо отграниченной бляшки, и дифференциальный диагноз становится возможным только при учете динамики клинической картины, состояния других участков слизистых оболочек и кожного покрова и данных лабораторных исследований. Так или иначе клинический диагноз эритроплазии Кейра не всегда соответствует действительности. Решение вопроса и здесь остается за морфологом.
Но если клиническую диагностику эритроплазии Кейра затрудняет то обстоятельство, что многие дерматозы могут иметь сходные проявления, то в морфологическом аспекте дело обстоит еще сложнее. Среди морфологов нет единомыслия относительно того, как нужно понимать эритроплазию Кейра.
Многие морфологи убеждены в том, что эритроплазия Кейра представляет собой болезнь Боуена с локализацией на полу-слизистой оболочке головки полового члена. Но тогда это не предрак, а карцинома in situ.
С этой точки зрения под клиническим диагнозом эритроплазии Кейра могут скрываться три разновидности гистологических изменений: во-первых, это карцинома in situ типа Боуена; во-вторых, воспалительные дерматиты доброкачественной природы — псориаз, красный плоский лишай и т. д.; в-третьих, плазмоцитарный баланопостит, иначе — плазмоцитома полового члена.
Эритроплазия Кейра (Х180)
Если с этих позиций рассматривать рисунок, то он соответствует воспалительным разрастаниям эпителия, а не эритроплазии Кейра ввиду отсутствия раковых клеток. Но другие исследователи (в том числе и я) считают эритроплазию Кейра облигатным предраком, закономерно переходящим в карциному in situ.
В предраковом значении эритроплазии Кейра убеждает динамика морфологических изменений в пределах одного и того же очага. На рисунках изображены различные участки эритроплазии больного 54 лет.
Эритроплазия Кейра
Гиперхромные ядра (Х450).
Классическая эпителиальная гистоархитектоника в виде гребешка, которым причесывают волосы, образованная истонченным покровным эпителием и отходящими от него под прямым углом тонкими и длинными межсосочковыми выступами, повсюду более или менее сохраняется, но клеточный состав изменяется. Характерная гребешковая структура без атипии и полиморфизма клеток является как бы стартовым состоянием.
Эритроплазия Кейра
Бовеноидные клеточные формы (Х180).
Можно шаг за шагом проследить, как данные отделы межсосочковых выступов, а затем и весь эпителиальный пласт заселяются уже не обычными, а уродливыми клетками с гиперхромными ядрами, которые местами настолько крупны, что превращаются в бовеноидные формы, или резко удлиненными, веретеновидными раковыми клетками, а сами межсосочковые выступы становятся более грубыми и массивными.
Эритроплазия Кейра
Веретеновидные клетки (Х180).
Встречаются картины и эпидермоидной карциномы in situ. Общая динамика малигнизации остается такой же, какая свойственна и другим органам, а именно: от нормы к дисплазии, а от дисплазии к интраэпителиальной карциноме, отличающейся от обычного рака только отсутствием инвазии.
Иными словами, рак обычно развивается не сразу, не с места в карьер; ему предшествует определенная подготовительная работа, осуществляемая в данном случае в рамках эритроплазии Кейра. Как только на сцене появляется рак, нужно говорить уже не только об эритроплазии, а о раке, развившемся на ее фоне.
Существуют и другие соображения, не позволяющие понимать эритроплазию Кейра просто как болезнь Боуена полового члена. Классические проявления болезни Боуена заключаются в утолщении эпителиального покрова с соответствующей клеточной трансформацией. Гипоплазии покровного эпителия, узких и длинных межсосочковых выступов нет и в помине.
Следовательно, гистоархитектоника этих двух состояний, эритроплазии Кейра и болезни Боуена, совершенно различна. Общими являются только крупные гиперхромные клетки, которые сразу бросаются в глаза при болезни Боуена и могут появиться при эритроплазии Кейра в результате опухолевой прогрессии. Но, видимо, этих крупных гиперхромных клеток еще недостаточно, чтобы при их обнаружении автоматически расценивать любой пролиферат как болезнь Боуена.
Крупные гиперхромные клетки могут появиться и при малигнизации остроконечных кондилом, но от этого остроконечные кондиломы болезнью Боуена еще не становятся. Так же обстоит дело и с эритроплазией Кейра. Следует принимать во внимание не только цитологические, но и гистоархитектонические особенности. Нужно поэтому различать болезнь Боуена, как таковую, и бовеноидные клеточные формы, которые могут возникать при различных обстоятельствах, как при болезни Боуена, так и вне ее.
Эритроплазия Кейра — понятие клинико-гистологическое. Этот диагноз можно ставить лишь при сочетании характерной клинической картины в виде красной бляшки на головке полового члена и соответствующих вышеописанных гистологических изменений, имеющих значение предраковой гиперплазии, развивающейся по направлению к карциноме in situ, которая не обязательно окажется бовеноидной, а может быть веретеноклеточной, эпидермоидной.
Одной красной бляшки для этого диагноза недостаточно, поскольку она может встречаться при различных дерматозах, никакого отношения к раку не имеющих.
Равным образом недостаточно одних гистологических изменений без должной клинической картины. При ее отсутствии следует говорить о предраке, или раке in situ, а не об эритроплазии Кейра.
Гистологические картины, неотличимые от тех, которые наблюдаются при эритроплазии Кейра, я обнаруживал при совершенно иных обстоятельствах, например по периферии малигнизированной остроконечной кондиломы.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
