Лобулярный рак in situ и дольковый пролиферативный фиброаденоматоз

Лобулярный рак in situ привлек к себе внимание сравнительно недавно и еще недостаточно широко известен. В связи с этим он унес в могилу, вероятно, немало человеческих жизней.

Существо дела сводится к тому, что при дольковой форме пролиферативного фиброаденоматоза начинается раковая пролиферация, приуроченная к концевым отделам молочных желез. Из железистых трубочек они превращаются в шарообразные скопления раковых клеток. Этот процесс можно застать на различных стадиях.


Лобулярный рак in situ молочной железы (Х180)

Лобулярный рак in situ молочной железы (Х180)


Например, некоторые альвеолы еще остаются внешне более или менее нормальными, а другие в той же дольке уже преобразуются в раковые гнезда. Раковую метаморфозу претерпевает затем мелкий выводной проток, входящий в дольку.

Бывает и обратная последовательность — сначала просвет мелкого протока заселяется раковыми клетками, а потом в раковые гнезда превращаются концевые отделы. Так или иначе перестроенную дольку в итоге можно сравнить с букетом, в котором роль бутонов играют преобразованные в мелкие солидные гнезда концевые отделы, а стебля — превратившийся в раковый тяж мелкий выводной проток.


Раковая трансформация

Раковая трансформация

Раковая трансформация мелкого протока и дольки молочной железы (Х180).


Редко оказывается пораженной только одна или две дольки. Страдает значительная часть системы молочного дерева; на удачных срезах видны сравнительно крупный проток и отходящие от него мелкие протоки, заканчивающиеся дольками, и все вместе претерпевают раковую трансформацию.

Клетки, составляющие мелкие кругловатые и слегка неправильной формы солидные гнезда (бывшие альвеолы) и солидные стержни (бывшие внутридольковые протоки), на первый взгляд, не производят впечатления раковых.

Они похожи одна на другую: с неотчетливыми границами, кругловатой формы, ядро тоже круглое, с умеренным содержанием хроматина. Митозов очень мало. Цитоплазма хорошо развита, светлая.


Рак in situ молочной железы

Рак in situ молочной железы

Солидный мономорфноклеточный вариант лобулярного рака
in situ молочной железы (Х500).


Описанный выше вариант лобулярного рака можно назвать солидным мономорфноклеточным. Его довольно легко просматривают или же принимают за незначительную дисгормональную пролиферацию на фоне «спокойного» непролиферативного фиброаденоматоза (картина, подобная той, которая с целью сравнения с лобулярным раком изображена на рисунке).


Фиброаденоматоз молочной железы

Фиброаденоматоз молочной железы

Пролиферативный дольковый фиброаденоматоз молочной железы (Х180).


Как видно, общая гистоархитектоника как при лобулярном раке, так и при лобулярной дисгормональной гиперплазии одинакова — в том и другом случае альвеолы превращены в мелкие солидные гнезда, а внутридольковый проток — в солидный стержень.

Каковы же дифференциально-диагностические критерии? Как подчеркивалось выше, они скорее цитологического порядка, чем гистологического. Ориентироваться нужно прежде всего на особенности клеточного состава гнезд. При лобулярном раке клетки крупнее, светлее, богаче цитоплазмой, более мономорфны, чем при лобулярной дисгормональной гиперплазии.


Деталь предыдущего препарата при большем увеличении (Х500)

Деталь предыдущего препарата при большем увеличении (Х500)


Для последней характерны более мелкие и более темные клетки; имеет место также некоторый физиологический полиморфизм, обусловленный наличием миоэпителиальных и секреторных элементов, находящихся в различном функциональном состоянии. Раковые же клетки уже не несут определенной функциональной нагрузки, поэтому физиологический полиморфизм им не свойствен. Раковый же полиморфизм при данной разновидности выражен очень слабо — могут встретиться только отдельные атипичные клетки.

Иногда по периферии раковых гнезд видны удлиненные темные клетки
— раковые аналоги миоэпителиальных элементов. При лобулярной дисгормональной гиперплазии клетки расположены более тесно и как бы наслаиваются друг на друга, что для лобулярного рака при той же толщине срезов не характерно.

Состояние базальной мембраны никакого диагностического значения не имеет. Лимфоидная перифокальная реакция (по всей вероятности, иммунобиологического значения) чаще бывает при дольковом раке, чем при дольковой дисгормональной гиперплазии.

Встречаются и такие дольки, в строении которых имеются черты как той, так и другой формы. Ставить по ним диагноз нельзя; нужно выискивать другие, более демонстративные картины, в случае необходимости изготовляя дополнительные срезы.


Рак in situ молочной железы

Рак in situ молочной железы

Солидный полиморфноклеточный вариант лобулярного рака
in situ молочной железы (Х200).


Солидный дольковый рак in situ бывает не только мономорфноклеточным, но и полиморфноклеточным. Гистоархитектоника остается той же, измененная долька по-прежнему напоминает букет, в котором в качестве бутонов выступают солидные раковые альвеолы, возникшие из концевых отделов, а стеблей — солидные раковые тяжи, являющиеся «заросшими» раковыми клетками мелкими протоками.

Но характер раковых клеток резко изменяется. Они уже непохожи одна на другую; становятся еще более крупными, вплоть до появления одноядерных гигантов.

Количество хроматина в ядрах очень различное, вплоть до гиперхроматоза. Словом, возникает картина откровенного ракового полиморфизма. Но инвазивного роста по-прежнему еще нет. Полиморфноклеточный дольковый рак, разумеется, значительно труднее просмотреть, чем мономорфноклеточный.


Деталь предыдущего препарата при большем увеличении (Х500)

Деталь предыдущего препарата при большем увеличении (Х500)


Другая разновидность лобулярного рака in situ — уже не солидная, а железистая. В этом случае концевые отделы дольки, претерпевая раковую метаморфозу, сохраняют железистое строение, приобретая вид щелей, но оказываются выстланными уже не обычным, а раковым эпителием.

Мономорфноклеточным этот вариант не бывает — раковые клетки, выстилающие альвеолы, всегда уродливы и разнообразны.


Железистый вариант лобулярного рака молочной железы (Х180)

Железистый вариант лобулярного рака молочной железы (Х180)


Ядра их обычно чрезмерно богаты хроматином, а цитоплазма темная. Встречаются атипические митозы. Такие клетки выстилают стенки альвеол или в один слой, или в несколько слоев, имеют то кубическую, то удлиненную, то совершенно неправильную форму.

В итоге возникает своеобразная аденокарцинома in situ. От мелкокистозного фиброаденоматоза железистый вариант лобулярного рака отличить бывает трудно только на замороженных срезах.


Мелкокистозный фиброаденоматоз молочной железы (Х180)

Мелкокистозный фиброаденоматоз молочной железы (Х180)


При мелкокистозном фиброаденоматозе просвет альвеол имеет более правильную форму, а сами клетки — совершенно иные, чем при раке; полиморфизм, если он и выявляется, носит физиологический характер (миоэпителиальные и секреторные элементы в различном функциональном состоянии); нет уродства клеточных форм, отсутствуют одноядерные гиганты, довольно часто наблюдаются явления апокринизации, нет патологических митозов.

Итак, лобулярный рак in situ может быть солидным мономорфноклеточным, солидным полиморфноклеточным, железистым. Из них наиболее труден для распознавания первый.

Следует, однако, добавить, что этим перечнем набор вариантов лобулярного рака не ограничивается; изредка встречаются и другие разновидности, с которыми нужно быть знакомым во избежание диагностических ошибок.

Так, в солидных альвеолах лобулярного рака иногда имеются мелкие, круглые отверстия, их просвет отграничен высокими призматическими клетками, расположенными по отношению к центру отверстия радиально.

Иными словами, возникает дифференцировка по направлению к криброзному раку. Вместе с тем общая гистологическая компоновка обычно солидного лобулярного рака еще сохраняется.


Лобулярный рак in situ молочной железы

Лобулярный рак in situ молочной железы

Лобулярный рак in situ молочной железы с криброзной
дифференцировкой (Х200).



Другим редким вариантом является следующий.
Солидные гнезда лобулярного рака разрыхляются; между клетками появляется множество мелких щелей, и сами клетки из круглых становятся удлиненными и переплетаются друг с другом, образуя причудливый орнамент.


Лобулярный рак in situ молочной железы

Лобулярный рак in situ молочной железы

Разрыхление солидных гнезд (Х250).


На каком же фоне возникает лобулярный рак in situ в своих обычных и редкостных вариантах? Вопрос о возможности его развития «с места в карьер» в нормальной молочной железе остается открытым. Практически все виденные мною случаи лобулярного рака падают на долю долькового фиброаденоматоза.

Последний или господствует во всех полях зрения, или служит как бы «добавкой» к какой-либо иной форме фиброаденоматоза.

Видимо, долька молочной железы, замурованная в соединительную ткань, находится в состоянии сенсибилизации по отношению к канцерогенным факторам, и ее нельзя рассматривать как обреченную только на атрофию.

Иногда лобулярный рак обнаруживается рядом с раком инвазивным; в этих случаях он свидетельствует о продолжающемся аппозиционном росте опухоли.

При всех обстоятельствах лобулярный рак остается раком in situ. Откровенный инвазивный рост автоматически снимает этот диагноз.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

← Назад
Вперед →