Протоковый рак in situ. Протоковый пролиферативный фиброаденоматоз

Здесь речь пойдет о трудностях дифференциального диагноза между протоковым раком in situ и протоковым пролиферативным фиброаденоматозом. Но сначала нужно условиться о том, что следует понимать под названием протокового рака in situ. Казалось бы, этот термин пояснений не требует. Но эта ясность обманчива. Во-первых, то, что называют в практике протоковым раком, далеко не всегда им является в действительности.

Дело в том, что концевые отделы молочной железы, преобразовавшись в раковые, в состоянии достигать размеров среднего или даже крупного протока.

Каждый раз производить окраску на эластику и выискивать существующие или отсутствующие следы стенки предсуществовавшего протока в ежедневной работе лаборатории вряд ли возможно.

Поэтому понятие о протоковом раке стало суммарным — этим термином патологоанатомы обозначают и истинно протоковые раки, и альвеолярные, но достигшие удивительно крупных размеров.

Второе замечание еще более существенно. Имея дело с внутрипротоковым раком без видимого инвазивного роста, никогда нельзя быть уверенным в том, что это действительно рак in situ. Отсутствие инвазивного роста в изучаемых препаратах еще не гарантирует от того, что инвазивного роста нет и в других участках молочной железы.

Скорее наоборот — чем больше изготовлять срезов, тем больше шансов найти участки инвазии. Иными словами, всякий протоковый рак in situ подозрителен на рак инвазивный.

Внутрипротоковые пролифераты, как и любые другие, нельзя изучать без учета всей гистологической обстановки в данной молочной железе. Вряд ли существуют случаи изолированного поражения протоков как раком, так и фиброаденоматозом.

Естественно, что при наличии фокусов инвазивного роста уже не приходится ломать себе голову над определением биологической сущности процесса. Но иначе обстоит дело, если фон представлен той или другой формой фиброаденоматоза.

Даже при наличии «спокойных» фоновых картин изменения в протоках могут иметь раковую природу. Именно эти случаи объясняют необходимость сравнительного изучения дисгормональных и раковых внутрипротоковых пролифератов.

Выше, при описании лобулярного рака in situ и долькового пролиферативного фиброаденоматоза, уже обращалось внимание на поразительное сходство гистоархитектоники того и другого; дифференциальный диагноз основывался на цитологических, а не гистологических особенностях. Все это можно повторить и относительно протокового рака in situ и протокового пролиферативного фиброаденоматоза.

Сходство может оказаться настолько далеко идущим, что при рассматривании препаратов под малым увеличением дифференциальный диагноз нередко оказывается невозможным, тем более на замороженных срезах. В самом деле, дисгормональные внутрипротоковые пролифераты могут быть солидными, криброзными, сосочковыми, спицеобразными, и все эти гистологические структуры могут повторяться в ином, раковом качестве. Остановлюсь на всех этих вариантах подробнее.

На фоне спокойного фиброаденоматоза с его фиброзной основой, содержащей включения жировой ткани, кисты различных размеров, выстланные бледным или темным эпителием, дольки в состоянии расцвета или атрофии, виден среднего калибра проток, просвет которого нацело закупорен солидной эпителиальной пробкой.


Молочная железа

Молочная железа

Внутрипротоковый эпителиальный пролиферат. Дисгормональная
гиперплазия? Рак? (Х200).


Это солидное гнездо — дисгормональной или раковой природы? Такой вопрос возникает перед исследователем часто.

Ориентироваться приходится, как только что подчеркивалось, не на гистоархитектонику, а на цитологию. В пользу дисгормональной природы клеток свидетельствует их функциональное разнообразие, иными словами — дисгормональный полиморфизм (разумеется, при отсутствии патологических митозов и прочих безусловных признаков гистологической злокачественности).

Дисгормональный полиморфизм возникает в силу того, что клетки еще не приобрели опухолевой автономии и еще чувствительны по отношению к гормональным воздействиям.

Поскольку последние утратили свой нормальный характер, клетки отвечают на гормональные стимулы странным, хотя и не раковым ростом. Так, например, по периферии солидного дисгормонального гнезда клетки могут быть значительно темнее остальных и располагаются в виде бордюра, а в центре гнезда одни клетки мелкие и темные, другие — крупные и светлые.


Фиброаденоматоз молочной железы

Фиброаденоматоз молочной железы

Протоковый пролиферативный фиброаденоматоз молочной железы (Х400).


Разумеется, на рисунке представлен только один из примемеров дисгормонального полиморфизма; количественные и пространственные соотношения между различными клеточными формами могут быть самыми различными, общими являются только их неравноценность, отсутствие мономорфизма.

Раковый полиморфизм является результатом уже не ответных клеточных реакций на состояние дисбаланса гормонов, а автономного опухолевого роста, при котором стимул размножения как бы переселяется в сами клетки. Отсюда неправильные митозы, общее уродство ядра и цитоплазмы — словом, то, что принято понимать под терминами «атипия» и «анаплазия».

При резко выраженном уродстве клеток диагноз внутрипротокового рака затруднений не представляет. Но не всегда раковые изменения в солидном внутрипротоковом гнезде идут по пути атипии и полиморфизма.


Рак молочной железы

Рак молочной железы

Внутринротоковый солидный мономорфноклеточный рак
молочной железы (X 200).


В некоторых случаях раковые клетки предельно упрощают свое строение и становятся похожими одна на другую, настолько сходными, что картина, на первый взгляд, кажется даже спокойнее, чем при дисгормональном полиморфизме. Раковые гнезда такого строения часто дают повод к диагностическим недоразумениям.

Итак, солидные внутрипротоковые гнезда при фиброаденоматозе бывают трех видов: дисгормональные, раковые полиморфноклеточные и раковые мономорфноклеточные. Первые характеризуются функциональным полиморфизмом и могут быть ошибочно приняты за раковые.

Вторые, полиморфноклеточные раковые, диагностических затруднений не представляют. Третьи, мономорфноклеточные раковые, могут быть неправильно расценены как дисгормональные.

Криброзные гнезда формально являются теми же солидными, но снабженными множеством мелких кругловатых отверстий. Однако этими, чисто внешними, особенностями различия между солидными и криброзными гнездами не исчерпываются.

Если рассматривать дисгормональную перестройку молочной железы как своего рода подготовительную работу для ракового роста, то наличие дисгормональных криброзных гнезд свидетельствует о том, что предраковая подготовка зашла дальше, чем в тех случаях, когда дисгормональная пролиферация исчерпывается образованием солидных гнезд.

Об этом свидетельствует то обстоятельство, что криброзные дисгормональные гнезда значительно чаще соседствуют с инвазивным раком, чем только солидные. Отчетливо эта закономерность вырисовывается при изучении многочисленных, а не единичных срезов.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин

← Назад
Вперед →