Опухоль Бреннера
Самая частая диагностическая ошибка, которую совершают патологоанатомы, имея дело с опухолью Бреннера, заключается в том, что характерные для нее мелкие эпителиальные гнезда просматривают и ставят неверный диагноз банальной фибромы или, реже, текомы.
Опухоль Бреннера (Х400)
Эту ошибку тем легче совершить, чем меньшее количество эпителиальных гнезд содержится в опухоли; они могут просто не попасть в срез. В других случаях эпителиальных гнезд очень много, но они всегда распределены очень неравномерно.
Опухоль Бреннера (Х400)
Мелкие эпителиальные гнезда чаще оказываются солидными, округлой или неправильной формы, реже представляют собой микрокисты.
Опухоль Бреннера (Х400)
Эпителиальные клетки, составляющие солидные гнезда или многослойную выстилку микрокист, довольно разнообразны. Но наичаще это довольно крупные и светлые элементы с хорошо выраженными клеточными границами, образующие многослойные пласты.
Иногда их неудачно называют эпидермоидными, но даже если говорить о чисто поверхностном сходстве, то они больше напоминают переходный эпителий мочеотводящих путей, чем эпидермис. Митозов в клетках нет; дистрофические изменения встречаются, наоборот, часто.
Гистологические и цитологические особенности мелких эпителиальных гнезд, как бы вмонтированных в фиброзную основу, столь характерны, что при их обнаружении распознать опухоль Бреннера легко. Труден не диагноз; трудно уяснить себе биологическую сущность процесса. Сомнений в его полнейшей доброкачественности не возникает.
Огромная литература об опухолях Бреннера посвящена, в основном, вопросам гистогенеза эпителиальных гнезд.
Предложено не менее дюжины различных гистогенетических версий. Излагать их здесь даже в кратком виде нет необходимости. Остановлюсь лишь на том, что представляется наиболее правдоподобным и необходимым для понимания существа дела.
По М. Ф. Глазунову (1961), аденофиброма (аденокистозная фиброма) и опухоль Бреннера являются, собственно говоря, вариантами одной и той же формы, отличаясь друг от друга лишь вторичными деталями строения эпителиальных структур.
И там и здесь основу опухоли составляет своеобразная плотная волокнистая ткань; если она бедна липидами, то она условно именуется фибромой и гормонально-неактивна. При лютеинизации фибромоподобной стромы опухоль заслуживает названия текомы и становится гормонально-активной.
На этом фиброзном фоне видны эпителиальные включения. Когда они представляют собой железистые или микрокистозные структуры, выстланные эпителием типа трубного или эндоцервикального, то перед нами аденофиброма (или аденокистозная фиброма). Если эпителиальные гнезда становятся многослойными, образуя солидные островки, то говорят уже об опухоли Бреннера.
Таким образом, по М. Ф. Глазунову, многослойные пласты — вторичные структуры, обязанные своему возникновению пролиферации однослойной выстилки микрокист, имеющей обычно «муцинозный», эндоцервикальный характер.
В одной и той же микрокисте можно иногда увидеть, что часть ее стенки покрыта однослойным эндоцервикальным эпителием, который незаметно переходит в его пролиферативное производное — многослойный пласт.
Отсюда становится понятной та частота, с которой опухоль Бреннера сочетается с обычными муцинозными кистами.
Морфогенез эпителиальных образований опухоли Бреннера до М. Ф. Глазунова понимали иначе.
Первоначальной структурой было принято считать солидное многоклеточное гнездо, в котором путем центральной кистозной дегенерации образуется сначала маленькая полость, в которой может находиться одиночная, круглая клетка, отдаленно напоминающая яйцеклетку; по периферии ее находятся гранулезоподобные элементы. Такие картины видел еще сам Бреннер, отсюда предложенное им название опухоли — фолликулярная оофорома.
В дальнейшем центральная полость увеличивается в размерах, а эпителиальная выстилка кисты несколько истончается, хотя и остается обычно многослойной.
Тем самым часто встречающимся муцинозным компонентам опухоли Бреннера, связь которых с брениеровскими гнездами просто бросается в глаза, несправедливо была приписана роль случайных соседей.
Что же касается гистогенетического источника эпителиальных новообразований опухолей Бреннера, то уже сам факт возможности их экстраовариальной локализации (труба, матка, широкая связка) свидетельствует о том, что этот источник не может быть единым. Речь может идти только о различных дериватах мюллерова эпителия. При типичном расположении опухоли в области ворот яичника наиболее вероятной исходной структурой является сеть яичника.
Вот, пожалуй, и все замечания, которые нужно сделать для того, чтобы диагноз опухоли Бреннера ставить не механически, с помощью только зрительной памяти, а сознательно, с пониманием закономерностей развития опухоли.
Следует только добавить несколько слов о малигнизированных опухолях Бреннера, которые за последнее время, хотя и изредка, стали находить. Отношение к этим сообщениям у меня сдержанное. С одной стороны, казалось бы, нет таких эпителиальных структур, которые с той или иной частотой не могли бы малигнизироваться.
Но это справедливо, да и то, вероятно, несполна, только в отношении нормальных эпителиев. С эпителиальными доброкачественными опухолями дело обстоит иначе. Существуют такие доброкачественнее эпителиальные опухоли, которым малигнизация совершенно не свойственна.
Напомню, например, о сирингоме кожи. Нельзя поэтому думать, что эпителиальная природа бреннеровских гнезд уже сама по себе создает возможность их малигнизации.
Да, бывают такие очень редкие опухоли яичников, которые состоят из альвеол, напоминающих по своему клеточному составу бреннеровские гнезда, но с чертами атипии и полиморфизма. Но о малигнизированных опухолях Бреннера можно было бы говорить лишь в том случае, если бы была доказана малигнизация самих бреннеровских гнезд. Этого еще не сделано. Поэтому нужно считаться с другой возможностью гистогенеза.
Если доброкачественные бреннеровские гнезда происходят из эндоцервикального эпителия микрокист, то последний можно рассматривать как тканевой источник для злокачественных аналогов бреннеровских гнезд.
В таком случае следовало бы говорить не о малигнизированных опухолях Бреннера, а о малигнизированных парвилокулярных муцинозных кистах, развившихся на фоне фибромы или текомы и характеризующихся своеобразным, если так можно выразиться, «бреннероидным» направлением дифференцировки.
Гистогенетический вопрос еще далеко не решен. Тем не менее более или менее гипотетическая малигнизированная опухоль Бреннера оказалась уже безоговорочно включенной в классификацию ВОЗ.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
