Важнейшими в практическом отношении новообразованиями больших и малых слюнных желез являются «смешанные » опухоли, мукоэпидермоидные опухоли и цилиндромы.
«Смешанная» опухоль
Когда она имеет типичное строение, то узнать ее легко благодаря характерным участкам мукоида, миксоида и хондроида. Иначе обстоит дело, если встречается какой-либо редкий, малоизвестный вариант, а таких вариантов довольно много.
«Смешанные» опухоли вообще очень неодинаковы. Чем больше их смотришь, тем яснее становится, что их гистологическое строение очень разнообразно.
Прежде всего, далеко не в каждой «смешанной» опухоли обнаруживаются все три характерных субстрата. Мукоид и хондроид могут, например, отсутствовать, во всяком случае на изучаемых срезах, и господствуют картины миксоматоза.
Опухоль тогда можно принять за миксому, если бы, наряду с вытянутыми и звездчатыми клетками, симулирующими соединительнотканные элементы, кое-где не встречались мелкие комплексы явно эпителиальной природы. Изредка отсутствует и миксоид, и тогда приходится ориентироваться на общее впечатление от цитологических особенностей и гистоархитектоники — однотипные, кругловатые или несколько удлиненные клетки, довольно-таки причудливо располагающиеся в фиброзной строме в виде трабекул и альвеол и по отдельности.
Мелкие эпителиальные трубочки тоже необязательно присутствуют в каждой опухоли. В таких случаях, когда для диагноза чего-то не хватает, следует вспомнить о старом и несложном правиле патологоанатомов и изготовить дополнительные срезы.
Редкие варианты «смешанной» опухоли иногда ошибочно принимают за мукоэпидермоидную опухоль.
У женщины 67 лет обнаружена опухоль слизистой оболочки полости рта. Появилась около года назад. Рост быстрый. Размерами с грецкий орех. Расположена на тонкой ножке. С окружающими тканями не спаяна.
«Смешанная» опухоль слюнной железы
Типичное строение (Х180).
При гистологическом исследовании выяснилось, что опухоль состояла как бы из двух частей. В большинстве участка опухоль имела структуру, в которой, в общем-то, не трудно было узнать «смешанную» опухоль с хорошо выраженным мукоидом, миксоидом и, в меньшей степени, хондроидом.
Но в одном из отделов опухоль имела совершенно иное строение и была представлена множеством эпидермоидных гнезд, настолько высокодифференцированных, что впечатление о раке не возникало. Патологоанатом поставил диагноз мукоэпидермоидной опухоли, и напрасно.
Эпидермоидная дифференцировка в эпителиальных гнездах «смешанной» опухоли хотя и не очень часто, но бывает, и диагноза «смешанной); опухоли не снимает. Но она осуществляется в большинстве случаев лишь в отдельных эпителиальных трубочках, которые при этом превращаются в мелкие роговые кисты. Здесь же было обнаружено целое семейство эпидермоидных гнезд, что и придавало опухоли черты своеобразия.
«Смешанная» опухоль слюнной железы
Эпидермоидные гнезда (Х180).
Но в мукоэпидермоидных опухолях эпидермоидный компонент является, как правило, низкодифференцированным; вертикальная анизоморфность выражена слабо, имеет место скопление базальных элементов; шиповидные клетки отсутствуют, равно как и роговое вещество. Кроме того, и это главное, эпидермоидный компонент в мукоэпидермоидных опухолях составляет с железистыми клетками единое раковое целое.
Ничего подобного здесь не было. Кисты отсутствовали. Эпидермоидные гнезда располагались отдельно от мукоидных и миксоидных участков, в которых ослизнения отдельных клеток не наблюдалось.
Более удачно «смешанная» опухоль симулирует цилиндрому, равно как и обратно — какая-то часть цилиндром фигурирует под неверными диагнозами «смешанных» опухолей. Объясняется это следующими обстоятельствами.
Если для смешанных опухолей характерна выработка мукоида, миксоида, хондроида, то для цилиндром — своеобразного субстрата, напоминающего основное вещество гиалинового хряща, богатого кислыми и бедного нейтральными мукополисахаридами.
Каков бы ни был эпителиальный компонент цилиндромы (в виде криброзных гнезд, что бывает наичаще, или железистых трубочек, или трабекул), при всех обстоятельствах эпителиальные гнезда окружены плотным основным веществом, иногда .как бы замурованы в нем.
Эти свойства «смешанных» опухолей и цилиндром были бы бесценны для дифференциального диагноза, если бы в некоторых, правда, редких случаях в смешанных опухолях не обнаруживалось плотного основного вещества, а в цилиндромах — участков миксоида и хондроида. Стало быть, данный критерий не абсолютен; нужно принимать во внимание цитологические и гистоархитектонические особенности опухолевой паренхимы.
«Смешанная» опухоль слюнной железы
Плотное основное вещество (Х180).
Так, на рисунке изображен участок «смешанной» опухоли, состоящей из плотного основного вещества и мелких опухолевых клеток, а на рисунке ниже — участок цилиндромы опять-таки с плотным основным веществом, в котором клетки, однако, группируются в характерные криброзные гнезда. При сопоставлении обеих картин путаница становится очевидной.
Плотное основное вещество (Х180).
Отсюда одно из возможных объяснений того, что представляет собой так называемая малигнизированная «смешанная» опухоль. В патологии слюнных желез понятия более неопределенного не существует, если не считать, правда, ацинозноклеточной разновидности рака этого органа. Последний диагноз вряд ли обусловлен истинным сходством раковых клеток с нормальными ацинусами.
Считается, что при малигнизированной «смешанной» опухоли дело идет об эпидермоидном раке, или аденокарциноме, или низкодифференцированном раке, развившемся из обычной доброкачественной «смешанной» опухоли. Таких картин мне не приходилось видеть. Если «смешанная» опухоль и способна озлокачествляться, то это происходит так же редко, как и малигнизация липом, фибром и большинства других доброкачественных опухолей.
Думается, что в большинстве описанных случаев злокачественное течение так называемой смешанной опухоли обусловлено не ее малигнизацией, а неверным гистологическим диагнозом, т. е. цилиндромой, симулировавшей «смешанную» опухоль.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
