Эпидермоидный рак. Карцинома in situ. Дисплазия
Среди опухолей пищевода центральное место занимает эпидермоидный рак. Как и в каждом органе, наибольшее практическое значение здесь имеет выявление ранних стадий. Однако в руки патологоанатома попадают в большинстве случаев уже более или менее запущенные опухоли пищевода.
Объясняется это, в первую очередь тем, что эндоскопический метод исследования в отношении пищевода еще не дал тех результатов, какими мы уже располагаем при обнаружении ранних форм рака желудка. Это тем более досадно, что путь в желудок лежит через пищевод и если при каждом эндоскопическом обследовании желудка производился бы полноценный осмотр пищевода, то уже и сейчас немало человеческих жизней было бы спасено.
Придет время, когда технические и методические трудности будут преодолены и количество биоптического материала, полученого при эндоскопии пищевода, резко увеличится. Пока что о ранних стадиях эпидермоидного рака пищевода приходится судить, в основном, по операционному и секционному материалу.
По периферии инвазивного рака пищевода нередко обнаруживается зона карциномы in situ; к ней, в свою очередь прилежит зона дисплазии, затем гиперплазии. Далее следует нормальный, во всяком случае внешне неизмененный, эпителий.
Такое распределение зон не случайно; оно соответствует закономерностям опухолевой прогрессии, осуществляющейся в опухолевом поле. В эпицентре узла рак уже проделал все подготовительные стадии, приступил к инвазии и растет «сам из себя», т. е. путем опухолевой пролиферации.
Но по периферии узла не исключена возможность и опухолевой трансформации, при которой ткани, включенные в состав опухолевого поля, из нормальных превращаются в раковые, следуя определенным этапам раковой прогрессии (норма — гиперплазия, дисплазия — карцинома in situ — инвазивный рак).
Карцинома in situ превращается в инвазивный рак, дисплазия — в карциному in situ, гиперплазия — в дисплазию; нормальный эпителий подвергается гиперплазии. Так продолжается до тех пор, пока весь эпителиальный пласт опухолевого поля постепенно не превратится в рак, после чего опухолевая трансформация прекращается и опухоль начинает расти исключительно «сама из себя» с помощью размножения своих клеток.
Таким образом, при изучении инвазивного рака нередко удается обнаружить фрагменты, соответствующие ранним стадиям развития опухоли; эти фрагменты приобретут самостоятельное значение, если при эндоскопии научатся выискивать несколько утолщенные и, вероятно, несколько измененные по цвету участки слизистой оболочки пищевода, которые при гистологическом исследовании могут оказаться участками дисплазии и карциномы in situ, еще не дошедшими до стадии инвазивного роста.
Но даже при этих благоприятных обстоятельствах пищевод будет находиться, если так можно выразиться, в менее выигрышном положении, чем желудок, поскольку в нем отсутствуют такие легко обнаруживаемые при эндоскопии предраковые состояния, как хроническая язва и аденоматозный полип, при которых большинство случаев ранних стадий рака и выявляется.
Картины карциномы in situ и дисплазии пищевода и соотношения между ними близко напоминают таковые в эктоцервиксе. Карцинома in situ может быть эпидермоидной, при которой вертикальная анизоморфность многоклеточного плоского эпителия, в основном, сохраняется веретеноклеточной, бовеноидной с ее характерными огромными и гиперхромными клетками, наконец, настолько сложно построенной, что ей трудно подобрать название.
В некоторых случаях в покровном эпителии пищевода можно различать как бы два этажа — в нижнем находятся явно раковые клетки, верхний представляет собой остатки отторгающегося и гибнущего неракового эпителия.
Все эти разновидности постоянно друг с другом сочетаются. Увидев, например, бовеноидную карциному, нельзя быть уверенным в том, что на последующих срезах не обнаружится эпидермоидная или веретеноклеточная карцинома. Поэтому названные разновидности лишены нозологического или прогностического значения.
При дисплазии многослойный плоский эпителий заселяется начиная с базальных отделов удлиненными и темными клетками, ориентированными в перпендикулярном по отношению к поверхности направлении. Скверным признаком является преобразование при этом базальных элементов в прямоугольные, которые в виде кирпичиков располагаются на базальной мембране. Такие картины указывают на то, что где-то рядом находится рак.
Типовую дисплазию отличить от типовой карциномы нетрудно. И наоборот, переходные между ними структуры поддаются расшифровке с большим трудом, и при этом раскрываются широкие возможности для субъективной оценки.
Одни исследователи тогда ставят диагноз дисплазии, другие — карциномы in situ. Правильнее в этих случаях выставлять оба диагноза, но каждый из них со знаком вопроса. Предварительно, однако, нужно пересмотреть как можно больше срезов.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
