Ранние формы раков на почве хронической язвы
Ранние формы раков на почве хронической язвы бывают, в основном, двух видов — темноклеточными и
перстневидноклеточными.
Развитие темноклеточного рака удается проследить с достаточной степенью подробности и достоверности. Процесс
начинается с предраковой пролиферации удлиненных и темных клеток регенераторной зоны шеек желез. Эти клетки резко
отличаются от всех других клеточных форм желез желудка. Их веретеновидные ядра очень богаты хроматином, цитоплазма
базофильная, с четкими контурами. Слизи эти клетки не секретируют, а если и секретируют, то в ничтожном количестве.
Характерна полярная дифференцировка; ядра располагаются преимущественно в базальных отделах клеток.
Пролиферация эпителия начинается в каком-либо одном участке или мультицентрически, но всегда в верхнем отделе желез.
Возникают как бы два этажа — верхний занят пролиферирующим темным эпителием, чередующимся с участками кишечной
метаплазии, а нижний может оказаться малоизмененным; местами в нижнем этаже железы кистозно расширены, вероятно, в
результате ретенции секрета.
Пролиферирующий эпителий может ограничиться только верхним отделом железы, но
иногда вытесняет все другие клеточные элементы, и тогда железы оказываются целиком выстланными темным эпителием.
Предраковая пролиферация
Предраковая пролиферация темного эпителия желудка по
периферии хронической язвы
(X180).
Дальнейшие события заключаются в том, что пролиферирующий темный эпителий становится раковым. Это может произойти на
любом этапе распространения пролиферирующего темного эпителия; совершенно необязательно, чтобы последний целиком
выстлал желудочную железу.
Раковая трансформация происходит, за очень редкими исключениями, там же, где
начинается предраковая пролиферация, т. е. в верхнем отделе желез. Вслед за этим раковый эпителий замещает все
остальные клеточные формы, начиная с верхних отделов и кончая донными.
Низкодифференцированный темноклеточный рак
Низкодифференцированный темноклеточный рак желудка по
периферии хронической язвы
(Х180).
Здесь нужно обратить внимание на очень важное обстоятельство. Темноклеточный рак, возникший на почве темноклеточной
предраковой пролиферации, может быть высоко- или низкодифференцированным. Эти два варианта представляют очень
неодинаковые трудности для распознавания.
Собственно говоря, никаких особых диагностических затруднений при
диагностике низкодифференцированного темноклеточного рака не возникает. По сравнению с пролиферирующим (нераковым)
эпителием ядра клеток как бы укорачиваются, полярная дифференцировка исчезает, ядра становятся полиморфными,
располагаются на различных уровнях.
Далее, если пролиферирующий (нераковый) эпителий не секретирует, то в
раковом эпителии способность к секреции как бы возрождается, причем по своим гистохимическим свойствам раковая слизь
больше похожа на кишечную, чем на желудочную, будучи богата кислыми мукополисахаридами.
При нарастающей
опухолевой анаплазии разница между раковым и пролиферирующим эпителием становится еще более очевидной. Поверхность
слизистой желудка при этом иногда преобразуется в своеобразные раковые сосочки.
Низкодифференцированный темноклеточный рак
Низкодифференцированный темноклеточный рак желудка по
периферии хронической язвы
(Х180).
Но высокодифференцированные варианты темноклеточного рака отличить от предраковой пролиферации бывает очень трудно.
Все только что перечисленные дифференциально-диагностические признаки оказываются настолько слабо выраженными, что
использовать их с уверенностью не удается.
Ядра клеток сохраняют, в основном, свою удлиненную форму,
полиморфизм почти отсутствует, имеется полярная дифференцировка, слизи нет.
При таких обстоятельствах
возможны ошибки в обе стороны: и предраковую пролиферацию можно принять за рак, и просмотреть рак, сочтя его за
предраковую пролиферацию. Такого рода ошибки делаются довольно часто, особенно на толстых срезах.
Предраковая пролиферация
Предраковая пролиферация по краю хронической язвы желудка.
Симуляция рака
(Х180).
Так, на рисунке изображен участок хронической язвы; темноклеточные железы по ее краю были ошибочно приняты на
толстом срезе за раковые. Но когда были изготовлены достаточно тонкие срезы, ошибка была исправлена. Такие
разрастания В. Г. Гаршин в свое время называл атипическими.
Высокодифференцированный темноклеточный рак
Высокодифференцированный темноклеточный рак на фоне хронической язвы
желудка.
Симуляция предраковой гиперплазии (Х180).
На рисунке представлена противоположная ситуация. Изучая препарат, с которого потом был сделан этот снимок, я думал
не о раке, а о предраковой гиперплазии, настолько высокодифференцированными были железистые структуры. Но неожиданно
встретился небольшой участок несомненной инвазии.
Трабекулярный рак
Трабекулярный рак по периферии хронической язвы желудка (Х180).
Пролиферат оказался раковым. Едва ли не единственным
дифференциально-диагностическим критерием здесь является состояние стромы. При высокодифференцированных
темноклеточных раках она резко отечна. Для предраковой темноклеточной пролиферации такая строма не характерна.
Солидный темноклеточный рак
Солидный темноклеточный рак по периферии хронической
язвы желудка
(Х180).
Помимо высоко- и низкодифференцированных темноклеточных аденокарцином, в частности «кишечных», пролиферация темного
эпителия может закончиться образованием ранних форм других темноклеточных раков, которые уже никакого, даже
отдаленного, сходства с кишечным эпителием не имеют.
Диффузный темноклеточный рак
Диффузный темноклеточный рак по периферии хронической
язвы желудка
(X180).
Так, по периферии хронических язв могут встретиться трабекулярные раки, хотя бы
часть которых, вероятно, произошла из железистых трубочек, утративших просвет, солидные темноклеточные раки,
диффузные темноклеточные раки, полиморфноклеточные темноклеточные раки, наконец, переходы от темноклеточных
аденокарцином к светлоклеточным.
Полиморфноклеточный темноклеточный рак
Полиморфноклеточный темноклеточный рак по периферии
хронической язвы желудка
(Х180).
Подробного описания не привожу, так как раковая природа перечисленных структур
сомнений вызвать не может. Ограничусь только замечанием, что, несмотря на крайнее разнообразие перечисленных форм и
отсутствие сходства между ними, все они относятся к одному гистогенетическому семейству тубулярных аденокарцином;
все они развиваются благодаря различному направлению и уровню дифференцировки раковых клеток, происшедших из
пролиферирующих удлиненных темных элементов регенераторной зоны шейки железы.
Переход от темноклеточной к светлоклеточной
аденокарциноме
Переход от темноклеточной к светлоклеточной аденокарциноме
по периферии
хронической язвы желудка (Х180).
Вторая главная группа ранних форм рака, развившихся на почве хронической язвы, резко отличается от первой по всем
показателям. Речь идет о перстневидноклеточных раках. Об источнике их происхождения высказываются различные мнения.
Правильнее считать, что их гистогенез пока еще неясен.
Перстневидноклеточный рак
Перстневидноклеточный рак по периферии хронической
язвы желудка (Х450).
Во всяком случае, никаких следов какой-то «подготовительной работы» с
определенностью установить не удается. По краю хронической язвы и даже далеко за ее пределами в слизистой «вдруг»
появляются перстневидные раковые клетки в различном количестве без того, чтобы можно было заподозрить тот или иной
отдел желудочной железы в состоянии предраковой пролиферации.
Иногда создается впечатление, что
перстневидные клетки дифференцируются из обычных темных раковых клеток. В других случаях (и это, пожалуй, бывает
чаще) возникает мысль о пилоризации и мукоидизации тел желез с дальнейшей малигнизацией и ростом по типу
перстневидноклеточного рака.
Перстневидные клетки
Перстневидные клетки дифференцируются из темных раковых
клеток. Край хронической
язвы желудка (Х450).
Никаких определенных структур перстневидные клетки не образуют. Если их очень мало,
то их легко просмотреть. Это я знаю по своему печальному опыту. Слизь, вырабатываемая перстневидными клетками,
имеет, вероятно, очень сложный химический состав, судя по тому, что они окрашиваются едва ли не всеми
гистохимическими красителями, хотя их тинкторильные свойства, по всей вероятности, в известной мере зависят от
стадии развития.
Нужно предупредить, что участки резко выраженного ослизнения слизистой желудка могут симулировать коллоидный рак.
Симуляция коллоидного рака желудка (Х400)
Ослизневающие и слущенные эпителиальные клетки имеют при этом неправильную или вытянутую форму, а не круглую, как
настоящие перстневидные клетки.
Воспалительная раздифференцировка
Воспалительная раздифференцировка эпителия по краю
хронической язвы желудка
(Х400).
Еще можно упомянуть о том, что при резко выраженной воспалительной инфильтрации слизистой желудка эпителий может
подвергнуться воспалительной раздифференцировке, но при ближайшем рассмотрении выясняется, что он не несет никаких
черт опухолевого полиморфизма и атипии.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
