Рак на почве аденоматозного полипа
Аденоматозные полипы желудка бывают простыми, пролиферирующими и малигнизированными.
Простые аденоматозные полипы редко становятся предметом диагностических размышлений на любой стадии их эволюции —
начальной, развитой, фиброзной. Правда, начальная стадия может близко напоминать простую складку гипертрофированной
слизистой оболочки, но здесь выручает соединительнотканный стержень, имеющийся в полипах, но не в складках.
Отсутствие диагностических затруднений отнюдь не означает, что простые аденоматозные полипы примитивны по своей
гистоархитектонике и клеточному составу. Наоборот, недавно возникшие полипы характеризуются гистоархитектоническим и
цитологическим сходством с тем отделом желудка, в котором они обнаружены.
Полипы фундального отдела имеют в
своем составе главные и обкладочные клетки; полипы пилорического отдела этих клеток, естественно, лишены и состоят
из разветвленных пилорических желез со светлым призматическим эпителием, усиленно вырабатывающим слизь. В дальнейшем
распределение желез и их форма становятся все более разнообразными.
В полипах фундального отдела главные
клетки исчезают, обкладочные и добавочные клетки встречаются все реже и реже; в полипах пилорического отдела уже не
обнаруживаются группы типичных пилорических желез. Эпителий большинства желез приобретает сходство с покровноямочным
эпителием.
Но здесь присоединяются различные метапластические превращения: наичаще энтеролизация, иногда
очень распространенная, пилоризация полипов фундального отдела, метаплазия желудочного эпителия в эпителий
бруннеровых желез. Все это вместе взятое показывает, что простые аденоматозные полипы построены в своем роде не
менее сложно, чем полипы пролиферирующие и малигнизированные.
Но в них отсутствуют такие структуры, которые
могли бы возбудить сомнения в их доброкачественности, и только в этом смысле следует понимать сделанное выше
замечание, что они редко становятся предметом диагностических размышлений.
Ранние стадии озлокачествления аденоматозных полипов желудка подробно изучил в нашей лаборатории Б. Г. Лисочкин
(1966). Наблюдается удивительное сходство с наиболее часто встречающимися картинами малигнизации хронических язв,
изображенными выше.
Цепочка событий оказалась одинаковой не только по своему биологическому смыслу (норма —
пролиферация — карцинома in situ — инвазивный рак), но и по морфологической характеристике. И там и здесь процесс
начинается с мультицентрической патологической пролиферации эпителиальных клеток шеек желез.
Пролиферирующий шеечный эпителий
Пролиферирующий шеечный эпителий в аденоматозном
полипе желудка (Х130).
Но, поскольку, как это показал Б. Г. Лисочкин, шейки желез полипов, в отличие от
нормальных, располагаются неправильно, не на одном уровне, то участки пролиферации могут оказаться несколько
смещенными как к поверхности полипа, так и в его глубину. Тем не менее участки пролиферации всегда приурочены к
верхней половине желез полипа.
Пролиферирующие эпителиальные клетки регенераторных зон шеек желез полипа
имеют такой же вид, что и пролиферирующие элементы по краю хронической язвы. Они высокопризматические, с удлиненным
темным ядром, занимающим базальное положение, базофильной цитоплазмой, не секретируют слизи.
Пролиферирующий шеечный эпителий
Пролиферирующий шеечный эпителий в аденоматозном
полипе желудка (Х440).
Пролиферирующий эпителий постепенно вытесняет и замещает все остальные клеточные
элементы, в том числе бокаловидные клетки. Кишечная метаплазия в аденоматозных полипах встречается не реже, чем при
хронических язвах, но и здесь она не является ни обязательной предшественницей пролиферации, ни, тем более,
камбиальным резервом.
Пролиферирующий шеечный эпителий
Пролиферирующий шеечный эпителий аденоматозного полипа желудка
вытесняет
бокаловидные клетки (Х400).
Она лишь сопутствует пролиферации и по мере ее нарастания исчезает. С течением
времени весь верхний этаж аденоматозного полипа замещается темным пролиферирующим эпителием, в то время как нижний
остается выстланным обычным светлым секретирующим. Иногда и нижний этаж тоже становится пролиферирующим, но это не
обязательно.
«Двухэтажное» строение аденоматозного полипа
«Двухэтажное» строение аденоматозного полипа желудка (Х130).
Наконец, пролиферирующий эпителий малигнизируется, и возникает темноклеточная
карцинома in situ. Провести четкую грань между пролиферирующим эпителием и карциномой in situ и здесь невозможно.
Ориентироваться следует на то, что ядра при пролиферации занимают базальное положение, мономорфны, а при
карциноме in situ располагаются на различных уровнях и становятся более или менее полиморфными. При нарастании
анаплазии отличить карциному in situ от пролиферации уже нетрудно.
Малигнизация происходит, как правило, в
поверхностных, а не глубоких участках полипа, и здесь же начинается инвазивный рост. Это важно помнить, так как
многие патологоанатомы участки инвазивного роста ищут почему-то в ножке полипа. Признаками начинающегося инвазивного
роста являются раковые пласты, глубоко внедряющиеся в строму; воспалительная реакция разрушающейся стромы;
совершенно неправильные очертания железистых трубок, от которых отходят солидные инвазивные выросты.
Состояние базальной мембраны и здесь диагностического значения не имеет; она может отсутствовать при карциноме in
situ и обнаруживаться под заведомо инвазивными выростами.
Карцинома in situ в аденоматозном полипе желудка (Х480)
В процессе инвазивного роста формируются очень различные виды аденокарцином:
темноклеточные аденокарциномы типа кишечного рака, другие виды темноклеточной карциномы, уже не имеющие сходства с
кишечным раком, светлоклеточные аденокарциномы и др.
Способность к выработке слизи, утраченная
пролиферирующим эпителием, в раковом эпителии возрождается, но слизь по своему химическому составу обычно является
уже не желудочной, а кишечной или носит как бы смешанный характер, будучи богата кислыми мукополисахаридами,
выявляемыми соответствующими гистохимическими реакциями.
Карцинома in situ в аденоматозном полипе желудка (Х480)
Таким образом, в становлении рака на почве полипа и на почве хронической язвы имеется много общего. Но это относится
только к одной, хотя и наиболее часто встречающейся, линии гистогенеза, начинающейся от пролиферации шеечного
эпителия. Что же касается перстневидноклеточных раков, имеющих явно какой-то иной и еще не выясненный гистогенез, то
при малигнизированных хронических язвах они не составляют редкости, а для малигнизированных аденоматозных полипов не
характерны.
Причину этого на исследованном мною материале найти не могу. Предлагаемые другими
исследователями объяснения, в разбор которых не вхожу, представляются несколько наивными и умозрительными.
О малигнизированном аденоматозном полипе можно говорить только в том случае, когда в экзофитной раковой опухоли
обнаруживаются хотя бы остатки аденоматозного полипа с его неправильными, но не раковыми железами. В противном
случае опухоль может оказаться первично-экзофитным раком, а не малигнизированным полипом; гистогенез установить не
удается. Поэтому диагнозом малигнизированного полипа злоупотреблять нельзя.
Как часто малигнизируются аденоматозные полипы желудка? По этому вопросу приводятся удивительно разноречивые данные
— от 2,8 до 75%. По мнению современных японских исследователей, располагающих огромным материалом, этот процент
равен 10 [Kurokawa Т. и др., 1967].
Нет единомыслия и относительно того, какие полипы малигнизируются чаще,
одиночные или множественные. Некоторые авторы считают, что полипы кардиального отдела и тела желудка более опасны,
чем полипы пилорического отдела, и что чем крупнее полип, тем чаще он малигнизируется.
«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин
