Кишечник - «Мед Читалка»

Кишечник

Карциноид

Карциноиды встречаются во всех отделах желудочно-кишечного тракта, но не с одинаковой частотой. Если ограничиться общеизвестными гистологически доброкачественными карциноидами, которые можно назвать классическими, то, по общепринятым представлениям, их чаще всего находят в червеобразном отростке (47% — 67%).

За червеобразным отростком по степени убывающей частоты следуют тощая и подвздошная кишки, прямая кишка, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, за исключением прямой. Но если гистологически доброкачественные карциноиды сложить вместе с малоизвестными гистологически злокачественными карциноидами, то данные о распределении этих опухолей будут сильно отличаться от тех, которые обычно приводятся.

На первом месте по частоте поражения окажется желудок, на втором
— толстая кишка. Гистологически злокачественные карциноиды кишечника обычно ошибочно принимают за банальные раки, и они ничем не отличаются по своему строению от одноименных опухолей желудка, описанных выше.

Очень редко встречающиеся аденокарциномы двенадцатиперстной кишки оказываются, как правило, гистологически малигнизированными карциноидами.

Аденоматозный полип и аденокарцинома

За 20 лет через мои руки прошло свыше полутора тысяч эпителиальных опухолей толстой кишки. Распределились они следующим образом. На долю прямой кишки и сигмы пришлось аденоматозных полипов соответственно 90% и 8,6%, пролиферирующих полипов — 8,5% и 16,8%, полипов, подозрительных на малигнизацию, — 82,3% и 17,7%, малигнизированных полипов — 70,1% и 24,3%, раков 52,6% и 18,2%.

Таким образом, аденоматозные полипы в прямой кишке составляют 90% от их общего числа, а раки — 52,6%. Это, конечно, не означает, что в прямой кишке раки встречаются реже, чем аденоматозные полипы.

Абсолютные числа говорят о противоположном.
Но это свидетельствует о том, что аденоматозные полипы высокорасположенных отделов толстой кишки, недоступные визуальному наблюдению, чаще проделывают раковую эволюцию, чем одноименные опухоли прямой кишки и сигмы, которые можно увидеть с помощью ректороманоскопии и заблаговременно удалить.

Раковая эволюция аденоматозных полипов толстой кишки
— совершенно такая же, что и аденоматозных полипов желудка. Это избавляет от необходимости подробных описаний.

Светлые, слизь-образующие клетки неправильных желез полипа в верхних его отделах преобразуются в удлиненные, темные, пролиферирующие элементы с угнетенным слизеобразованием, а последние, в свою очередь, трансформируются в карциному in situ и в дальнейшем — в инвазивный темноклеточный рак кишечного типа, который здесь главенствует над всеми остальными.


Аденоматозный полип толстой кишки

Аденоматозный полип толстой кишки

«Двухэтажное» строение. Слева — пролиферирующий эпителий,
справа — нормальный (X160).


Иногда адноматозный полип толстой кишки, как и желудка, приобретает «двухэтажное» строение благодаря тому, что верхние отделы желез выстланы пролиферирующим эпителием, а нижние — обычным светлым, слизь-образующим.

Пролиферирующие клетки неотличимы от одноименных элементов аденоматозных полипов желудка. Удлиненные темные ядра занимают преимущественно базальную часть клетки.


Пролиферирующий аденоматозный полип толстой кишки (X120)

Пролиферирующий аденоматозный полип толстой кишки (X120)


Иногда пролиферирующие железы увеличиваются в числе путем почкования, что создает своеобразный кружевной рисунок. Подозрительные на малигнизацию полипы отличаются от пролиферирующих большей, а от откровенно малигнизированных — меньшей степенью атипии и полиморфизма.


Пролиферирующий аденоматозный полип толстой кишки (Х480)

Пролиферирующий аденоматозный полип толстой кишки (Х480)


Малигнизированный полип первое время является карциномой in situ и может, в общих чертах, напоминать полип пролиферирующий, но удлиненные темные клетки становятся резко полиморфными и располагаются хаотично.


Пролиферирующий аденоматозный полип толстой кишки (Х180)

Пролиферирующий аденоматозный полип толстой кишки (Х180)


Затем нарастает количество митозов, появляются многослойные структуры, атипия и полиморфизм нарастают, и диагноз из трудного становится легким.


Аденоматозный полип толстой кишки

Аденоматозный полип толстой кишки

Аденоматозный полип толстой кишки, подозрительный на малигнизацию (Х200).


И здесь провести четкую границу между предраковой и раковой пролиферацией бывает настолько трудно, что возникает необходимость в создании особой диагностической группы полипов, подозрительных на рак.

Клиницисту в этих случаях надо не выжидать того времени, когда сомнения морфолога рассеются, а действовать так, как будто бы гистологический диагноз рака был бесспорным, тем более, если неясного значения полип имеет толстую ножку.


Малигнизированный аденоматозный полип толстой кишки (Х480)

Малигнизированный аденоматозный полип толстой кишки (Х480)


Но трудность отграничения полипов пролиферирующих от полипов малигнизированных вовсе не означает того, чтобы между ними поставить знак равенства. Против того, чтобы отделить ворсинчатые полипы от остальных, имеющих гладкую поверхность, возражений нет уже потому, что ворсинчатые полипы оказываются всегда пролиферирующими.


Малигнизированный аденоматозный полип толстой кишки (Х480)

Малигнизированный аденоматозный полип толстой кишки (Х480)


Не всякая экзофитная аденокарцинома толстой кишки развивается из полипа; о малигнизированных полипах можно говорить только тогда, когда в опухоли обнаруживаются остатки аденоматозного полипа. В противном случае гистогенез аденокарциномы остается неясным.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин