Поджелудочная железа - «Мед Читалка»

Поджелудочная железа

Для того, чтобы не только видеть под микроскопом опухолевые структуры, но и понимать их, никакого личного опыта недостаточно. Нужно опираться еще на данные литературы. И не было бы необходимости повторять эту само собой разумеющуюся истину, если бы она не нуждалась в очень серьезном примечании.

К сожалению, далеко не все, что написано об опухолях того или иного органа, действительно помогает их правильно понять. Это относится не только к отдельным, особняком стоящим высказываниям, но и иногда к широко распространенным мнениям, от частого повторения достоверность которых кажется несомненной.

В отношении раков поджелудочной железы за последние сто лет установился взгляд, согласно которому источник их происхождения предопределяет гистологическое строение.

В соответствии с этим принято различать два гистогенетических типа карцином поджелудочной железы:
одни из них развиваются из протокового эпителия, другие — из ацинозных клеток. Без труда можно было бы привести около 20 построенных на этом принципе классификаций. Они отличаются друг от друга некоторыми подробностями.

Но их объединяет, прежде всего, уже упомянутое положение, согласно которому гистогенез предопределяет гистологическую структуру. Поэтому рак, развившийся из протоков, должен якобы отличаться гистологически от рака, исходящего из паренхимы.

Более того, различия, обусловленные тканевым гистогенезом, распространяются и на анатомическую форму. Если попытаться суммировать черты сходства этих классификаций, то дело сводится к следующему. Протоковые раки, как правило, плотные; ацинозные могут быть как плотными, так и мягкими.

Протоковые раки представляют собой различные варианты аденокарциномы (слизистый рак, цистаденокарцинома, изредка эпидермоидный рак). В противоположность этому ацинозные раки бывают преимущественно скиррами, солидными раками, иногда мелкоячеистыми аденокарциномами. Подчеркиваю, что речь идет отнюдь не только о старой литературе.

Автор классификации известного современного американского атласа опухолей V. Frantz (1957) стоит принципиально на таких же позициях.

По V. Frantz из крупных протоков развиваются цистаденокарциномы, папиллярные раки, мукоэпидермоидные раки, из мелких протоков — скиррозные, слизистые и низкодифференцированные аденокарциномы, из ацинозных клеток — мозговики. И в этом довольно-таки стройном классификационном хоре буквально тонули голоса отдельных высококвалифицированных профессионалов, которые взывали к осторожности при гистогенетической трактовке гистологических картин и, тем самым, создания гистогенетических классификаций, сколь бы заманчивыми они не были.

Например, R. Evans (1956) напоминал, что дольки поджелудочной железы в состоянии развиваться из протоков и в постнатальной жизни, поэтому дольковые структуры в опухоли еще не противоречат ее протоковому происхождению. R. Willis (1953) со свойственной ему определенностью суждений, решительно отвергает уже саму возможность деления раков на протоковые и паренхиматозные. Он убежден в том, что большинство раков поджелудочной железы не имеют таких структурных черт, которые указывали бы на их гистогенез.

Я в свое время вместе с Г. Д. Ешуткиным изучил материал, состоящий из 118 раков поджелудочной железы, и мог убедиться в правоте R. Willis. Инвазивные структуры в гистогенетическом строении оказываются обезличенными. Инвазивный рак любого гистологического строения может исходить из различных отрезков экзокринного аппарата.

Патологоанатом, ставя диагноз скиррозной аденокарциномы, аденоакантомы или анапластического рака (а этими тремя формами исчерпываются наиболее часто встречающиеся варианты) должен избавиться от гипноза распространенных псевдогенетических представлений и не вводить в заблуждение ни самого себя, ни клинициста умозрительной гистогенетической трактовкой обнаруженных им гистологических картин.

Все сказанное относится, разумеется, только к далеко зашедшим инвазивным формам. При начальных стадиях, когда пространственные соотношения между исходными и раковыми структурами еще сохранены, вопросы гистогенеза решаются сами собой.

Кроме того, набор гистологических раковых структур, как бы приуроченных к тому или другому отрезку экзокринного аппарата, куда как менее пестр, чем при инвазивных формах. Речь идет о карциноме in situ.


«Ошибки и трудности гистологической
диагностики опухолей», Д.И.Головин