Покровные хрящи в начале болезни

Покровные хрящи в начале болезни обычно не вовлекаются в процесс; происходит лишь некоторое набухание хрящей, особенно в пограничных отделах, но в основном они сохраняют свой гиалиновый характер. В разгар болезни изменения покровных хрящей наблюдаются как правило; они носят вторичный характер и развиваются чаще всего по периферическому типу, с краев по направлению к центру, что связано прежде всего с врастанием сосудов и отложением фибринозных пленок, под которыми хрящ начинает терять свой голубоватый цвет, мутнеет, разрыхляется и разволакивается.

Вместе с тем наблюдается надвигание со стороны краев синовиальной оболочки разрастающихся грануляционных элементов, которые или разъедают поверхность хряща, образуя язвы, или подрывают хрящи, распространяясь субхондрально, что влечет за собой нарушение их питания, слущивание и омертвение.

При наличии же субхондральных первичных костных очагов и их прорыва в сустав разрушения могут начинаться в центре хряща и распространяться к периферии (смотрите рисунок ниже).


Вторичный туберкулезный артрит,
вызванный прорывом костного очага

Вторичный туберкулезный артрит, вызванный прорывом костного очага

Наличие в бедренной кости двух других субхондральных очагов и скопление творожистых масс в рубцовых спайках. Больной О., 25 лет. Резекция коленного сустава (гистотопографический срез препарата; из работы  Е. М. Миловановой).


В костях при возникновении туберкулезного артрита одновременно развиваются два вида изменений: неспецифические — реактивные и специфические — деструктивные.

Неспецифические диффузного типа изменения возникают в суставных концах костей с самого начала вторичного артрита как нервнотрофическая реакция на воспаление синовиальной оболочки и проявляются общей отечностью костного очага, разрежением и размягчением губчатого вещества кости и истончением кортикального слоя (смотрите рисунок ниже).


Остеопороз бедренной кости
(резекционный препарат, обработанный по Шморлю; из работы Д. Г. Коваленко)

Остеопороз бедренной кости (резекционный препарат, обработанный по Шморлю; из работы Д. Г. Коваленко)


В разгар болезни, когда суставные концы костей приобретают наибольшую сочность и мягкость, покровные хрящи могут легко сниматься, а губчатая субстанция — резаться ножом; в дальнейшем разрежение кости может остаться, но плотность костных балок увеличивается (репарация), а вместе с тем изменяется и костный мозг, из отечного он превращается в фибринозный и жировой.

Специфические изменения в костях носят двоякий характер: либо первичных внутрикостных очагов в эпиметафизах по типу костных каверн, являющихся первоисточником развивающегося воспаления сустава, либо вторичных деструкции, являющихся следствием распространения процесса со стороны синовиальной оболочки и субхондрального разрастания специфических элементов, приводящего к плоскостному разрушению суставных поверхностей костей.

Вместе с тем нередко образуется краевая деструкция в виде канавок или борозд, возникающих в пограничной зоне между краем покровного хряща и местом прикрепления фиброзной капсулы, где грануляционные элементы могут непосредственно переходить на кость, покрытую здесь только синовиальной оболочкой.

Такими уязвимыми местами в коленном суставе являются прежде всего области прикрепления боковых и крестовидных связок. Как первичные, так и вторичные деструкции могут быть во всех трех костях, образующих коленный сустав, причем, как уже упоминалось, чаще всего первичный очаг возникает в большеберцовой кости, затем в бедренной и реже в надколеннике.

В разгар болезни, так же как и в более поздних фазах, обычно первичные и вторичные деструктивные изменения костей наблюдаются во всех отделах сустава.

Так, при операциях у детей, по данным В. С. Геликоновой, у 60% больных были обнаружены обширные поражения всех отделов сустава и у 40% — преимущественные поражения либо бедра (21%), либо голени (19%), чаще всего в области наружных мыщелков.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев