Очаги доступные для удаления
Особенно доступны для удаления очаги на голени, где они располагаются чаще всего более поверхностно в переднем или боковых отделах. При локализации очагов в мыщелках большеберцовой кости предпочтительнее пользоваться боковыми продольными разрезами с поворотом в случае надобности вдоль суставного края кости (смотрите рисунок ниже).
Оперативный доступ к очагу
в медиальном мыщелке большеберцовой кости
Операция оказывается более сложной, когда надкостница и кость оказываются неизмененными и приходится руководствоваться рентгено-топографическими данными; простым оказывается доступ к очагу, когда при разрезе и разделении мышц в глубине определяется отграниченная инфильтрация мягких тканей (или даже формирующийся натечный абсцесс), а также утолщенная и отечная надкостница, по рассечении и отделении которой обнаруживается измененный, гиперемированный участок кости, иногда с истонченным кортикальным слоем или даже частичным разрушением (пристеночный очаг).
При локализации очага в передневерхнем отделе приходится иногда прибегать к игрекообразному разрезу или лоскутному, обходящему прикрепление сухожилия собственной связки надколенника.
Больной Т., 9 лет
Больной Т., 9 лет, поступил с поражением большеберцовой кости со свищом. Давность болезни 5 лет. При поступлении особых изменений в общем состоянии и со стороны внутренних органов не отмечалось. Левый коленный сустав был немного утолщенный и слегка болезненный; движения возможны от 165 до 85°. Конечность удлинена на 3,5 см. В области бугристости большеберцовой кости имелся свищ.
На рентгенограмме определяется большой очаг в метадиафизарном отделе наружного мыщелка большеберцовой кости с секвестром (смотрите рисунок ниже — а).
Через месяц произведена операция — некрэктомия. В кортикальном слое метафиза большеберцовой кости имелся дефект, ведущий в каверну, из которой удалены грануляции и большой секвестр. Очищенная каверна заполнена йодоформ-вазелиновой пастой (пломбаж). Послеоперационное лечение проведено без стрептомицина (1948).
Больной выписан через 11 месяцев после операции в хорошем состоянии.
На рентгенограмме имеются сохраненные контуры сустава, некоторое сужение щели и перестройка костной структуры на месте бывшей каверны (смотрите рисунок ниже — б).
Некрэктомия большого метафизарного очага с секвестром
Больной Т., 10 лет. Давность болезни 5 лет. а — рентгенограмма перед операцией: в наружном отделе метафиза большеберцовой кости большая полость со склерозированными стенками и значительным по величине секвестром; б — рентгенограмма после операции через год: заращение костной полости и ростковой зоны в области наружного отдела эпиметафиза большеберцовой кости.
Больная К., 5 лет
Больная К., 5 лет, поступила 19/V 1950 г. по поводу изолированного очагового поражения в эпиметафизарном отделе левой большеберцовой кости. Давность заболевания 6 месяцев. При поступлении общее состояние больной было хорошее.
В области левого коленного сустава имелась небольшая пролиферация мягких тканей в верхнем отделе большеберцовой кости с болезненностью при пальпации. Движения значительно ограничены. Конечность удлинена на 2 см.
На рентгенограмме определялся большой очаг в переднем центральном отделе эпиметафиза большеберцовой кости, располагающийся над и под эпифизарным хрящом с вовлечением в процесс зоны роста на значительном протяжении. Стенки очага четко очерчены (смотрите рисунок ниже — а).
После 6 месяцев настойчивого санаторно-ортопедического и антибиотического лечения, которое не дало заметных результатов, была произведена операция — некрэктомия. Разрез кожи передний дугообразный от наружного до внутреннего мыщелка большеберцовой кости с добавочным продольным разрезом ниже бугристой большеберцовой кости.
Кнутри от собственной связки надколенника обнажена кость, в кортикальном слое которой имелся дефект, сообщающийся с большой полостью, выполненной творожисто-грануляционной тканью. Костная полость очищена от патологических образований и оставлена без заполнения с контрапертурой в наружной стенке. Рана зашита наглухо. Наложена большая гипсовая повязка. В послеоперационном периоде проведена стрептомицинотерапия (25,0). Заживление без осложнений.
На рентгенограмме через 7 месяцев определяется полная сохранность сустава, четкость контуров. Видна зона перестройки в эпиметафизе большеберцовой кости на месте бывшего костного очага, который заполняется костной тканью (смотрите рисунок ниже — б).
Некрэктомия переднецентрального эпиметафизарного очага большеберцовой кости
Больная К., 5 лет.
а — рентгенограмма до операции;
б — после операции (ближайшие результаты).
В дальнейшем очаг полностью заместился трабекулярной костной тканью, сустав сохранился, но наступило некоторое варусное искривление после операции.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
