Порядок производства операции (7) - Лечение - Туберкулез коленного сустава (гонит) - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза - Мед Читалка

Порядок производства операции (7)

7. Расщепление надколенника во фронтальной плоскости

Чтобы открыть доступ к верхнему завороту в супрапателлярное пространство, не вскрывая сустава, мы рассекаем надколенник, идя снизу вверх, во фронтальной плоскости на две половины — глубокую, сохраняющую связь с суставом, и поверхностную, отделяемую от сустава (смотрите рисунок ниже).


Транспателлярный доступ к верхнему завороту путем расщепления
надколенника во фронтальной плоскости

Транспателлярный доступ к верхнему завороту путем расщепления надколенника во фронтальной плоскости

Наверху справа — схема расщепления надколенника с сохранением его связи с сухожилием четырехглавой мышцы бедра.


Фронтальное плоскостное расщепление надколенника — ключ ко всей нашей операции. Три момента облегчают производство такого фронтального расщепления надколенника у больных с туберкулезным поражением коленного сустава: полусогнутое положение конечности, разреженность (остеопороз) кости и наличие внутрисуставных спаек, фиксирующих надколенник.

При полусогнутом положении, когда верхнепередний угол большеберцовой кости отклоняется вниз, значительно расширяется инфрапателлярное пространство и открывается совершенно свободный доступ для любого инструмента к нижнему концу надколенника, который в виде мыса сильно выдается вперед над ямкой, образованной после удаления жировой подушки.

Напротив, при разогнутом колене инфрапателлярное пространство суживается и доступ к надколеннику сразу затрудняется передним краем голени.

Остеопороз, обычный спутник туберкулеза суставов, обусловливает известную мягкость кости, что, позволяет производить расщепление надколенника очень бережно при помощи ножа и остеотома; только в отдельных редких случаях особой плотности — при склерозировании надколенника, в давно затихших случаях туберкулеза или нетуберкулезных заболеваниях и костных сращениях  — приходится распиливать надколенник (опять-таки снизу вверх) рамочной пилой или раскалывать его долотом.

Наконец, внутрисуставные рубцовые спайки, как правило, образующиеся здесь в период затихания процесса, когда мы обычно и производим операцию, также облегчают расщепление надколенника, поскольку последний плотно фиксируется на своем месте сращениями в переднем межвертельном пространстве нижнего конца бедренной кости; при спайках режущий инструмент можно вкалывать со значительным усилием.

При отсутствии спаек такое расщепление становится затруднительным и более опасным, особенно если кость достаточно плотная, когда приходится для укрепления надколенника прибегать к искусственной, не всегда эффективной его фиксации рукой или инструментами.

Инструментом для расщепления служит сконструированный нами остеотом, называемый пателлотомом (смотрите рисунок ниже).


Пателлотом

Пателлотом


Пателлотом представляет собой крепкий стальной клинок 3 см ширины и 5 — 6 см длины, имеющий с обоих краев режущий край; он копьевидно заостряется кпереди и суживается вниз в виде шейки, которая переходит в массивную плоскую рукоятку 10 — 12 см длины, удобную для охвата ее всей рукой, а в случае надобности и для удара по ней молотком. Пателлотомом может служить и малый ампутационный обоюдоострый нож.

Само расщепление кости производится следующим образом. Обнажив окончательно вершину нижнего полюса надколенника от мягких тканей, сначала делают брюшком крепкого резекционного ножа поперечный надрез по середине нижнего края надколенника тотчас кзади от перерезанного здесь прикрепления надколенниковой связки.

Надрез углубляют вколами острия ножа, в результате образуется поперечная щель глубиной 1 — 2 см. Затем, охватив левой рукой весь надколенник и тем еще больше укрепив его, в правую руку берут пателлотом и, удерживая его во фронтальной плоскости, вкалывают в образовавшуюся щель снизу вверх.

Надавливая рукой с известной силой на рукоятку и сдвигая конец последней то в одну, то в другую сторону, а следовательно, раскачивая клинок пателлотома во фронтальной плоскости, мы углубляем и расширяем костную щель до боковых граней и верхнего края надколенника, тем самым рассекая его на две части, как бы на две створки, пока еще связанные между собой вверху надкостницей и окружающими мягкими тканями.

Надо подчеркнуть, что, вкалывая пателлотом в кость, необходимо ему с самого начала придать правильное положение (длинник — по продольной оси надколенника, поперечник — строго во фронтальной плоскости), а затем, продвигая вперед через срединную плоскость надколенника к его верхнезаднему краю, следить за тем, чтобы верхний конец разреза кости прошел тотчас кзади от линии прикрепления сухожилия четырехглавого разгибателя.

Нужно отщепить переднюю (наружную) створку так, чтобы она оставалась в неразрывной связи с сухожилием разгибателей, что имеет исключительно важное значение не только для последующего пластического укрепления резецированного сустава, но и для лучшего доступа к верхнему завороту, который должен остаться в связи с задней створкой надколенника.

Поэтому, продвигая инструмент снизу вверх, нужно его слегка отклонить кзади (поднимая рукоятку кпереди), в особенности когда мы проникаем в верхние отделы надколенника.

Захватывая острым крючком нижний край передней створки и приподнимая его, мы тем самым помогаем себе при расщеплении кости, имея возможность корригировать направление инструмента.


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев