Порядок производства операции (8, 9) - Лечение - Туберкулез коленного сустава (гонит) - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза - Мед Читалка

Порядок производства операции (8, 9)

8. Обнажение супрапателлярного пространства

Для окончательного отделения передней створки и доступа в супрапателлярное пространство необходимо тем же пателлотомом, но уже под контролем глаза подсечь надкостницу по боками вверху по середине, а затем, приподнимая крючком створку еще выше, отделить скальпелем натягивающиеся сбоку другие мягкие ткани.

Натягивается прежде всего фиброзная капсула, те ее части, которые вместе с вплетающимися в нее волокнами сухожильных растяжений прикрепляются к переднему краю боковых отделов надколенника и при расщеплении последнего остаются в связи с передней его створкой.

Приподнимая створку, нужно не обрезать капсулу, а отпрепаровывать ее в стороны по плоскости, отделять от подлежащих отделов мыщелков и синовиальной оболочки, что облегчается одновременным потягиванием за образованные раньше боковые фиброзные лоскуты, захваченные зажимами Кохера и откинутые кверху.

При этом мы увеличиваем размеры фиброзных лоскутов кверху, окончательно отделяя их от переднесрединных граней обоих мыщелков (fossa patellaris) и от прикрепляющихся к ним складок синовиальной оболочки, целость которой и здесь не должна быть нарушена.

Переднюю створку надколенника приподнимают крючком до вертикальной плоскости, а затем и совсем запрокидывают кверху и кзади так, что ее внутренняя рассеченная поверхность обращается кпереди (смотрите рисунок ниже).


Доступ к супрапателлярному пространству и верхнему завороту наверху справа
на схеме видно, что передний отдел надколенника, запрокинутый кверху,
сохраняет связь с сухожилием прямой мышцы бедра,
а задний — с верхним заворотом

Доступ к супрапателлярному пространству и верхнему завороту наверху справа на схеме видно, что передний отдел надколенника, запрокинутый кверху, сохраняет связь с сухожилием прямой мышцы бедра, а задний — с верхним заворотом


Вместе со створкой запрокидываются кверху и связанные с ней (а следовательно, и между собой) фиброзные лоскуты, благодаря чему обнажается средняя часть переднего отдела коленного сустава: оба мыщелка бедра по бокам, задняя створка надколенника в центре, а между ними две складки синовиальной оболочки, поднимающиеся кверху и уходящие под апоневротические растяжения в супрапателлярное пространство, которое и нужно теперь открыть, чтобы подойти к верхнему завороту.

9. Выделение верхнего заворота

Поперечными сечениями ножа подрезают остатки тканей, связывающие вверху обе створки надколенника, а также те волокна сухожилия разгибателей, которые могут остаться прикрепленными к задней створке, если плоскость расщепа надколенника прошла слишком кпереди и разделила сухожилие.

Раздвигая края обеих створок, мы открываем широкий доступ в супрапателлярное пространство, а следовательно, к верхнему завороту.

В то время как помощник продолжает крючком приподнимать и сдвигать кверху основание передней створки вместе с апоневрозом или лоскутом, оперирующий, захватывая ткани острым крючком, постепенно отсепаровывает верхний заворот вместе с окутывающей его жировой подушкой сначала спереди, высвобождая его из-под сухожилия четырехглавой мышцы до верхушки, а затем и сзади — от подлежащей здесь передней поверхности метадиафиза бедренной кости вниз до линии его прикрепления к поперечному гребню у верхней границы покровного хряща.

Верхушку выделенного, но не вскрытого верхнего заворота оттягивают и крючком запрокидывают вниз (смотрите рисунок ниже).


Выделение верхнего заворота

Выделение верхнего заворота


В результате обнажается все супрапателлярное пространство, которое в случае надобности, главным образом при обнаружении остаточных натечных абсцессов, может быть безопасно еще больше расширено путем продолжения кверху боковых разрезов кожи и апоневротических растяжений, а также раздвигания широких мышц бедра.

При атрофичных суставах, когда верхний заворот обычно запустевает и замещается плотным рубцом, а жировая подушка мало выражена и надобности в широком открытии супрапателлярного пространства нет, достаточно слегка приподнять основание верхней створки для того, чтобы отпрепарировать рубцовый остаток заворота от передней поверхности бедра до хрящевой линии.

При активных процессах, когда на первый план выступает увеличение верхнего заворота и отечность синовиальной оболочки с малым количеством окружающей жировой ткани, и в особенности при наличии эксудата, требуется особая осторожность как при расщеплении надколенника, так и при выделении синовиальнного мешка, который легко может быть поврежден.

Задача упрощается тем, что обычно имеющаяся при этом значительная отечность тканей и рыхлость соединительнотканной прослойки дает возможность с меньшими усилиями отпрепаровывать и запрокидывать стенки заворота.

Сложнее становится обстановка, если при этом обнаруживаются внекапсулярные прорастания патологических масс или скопления гноя. В таких случаях указанные выше расширения боковых разрезов и более высокое отпрепаровывание апоневротических мышечных пластов позволяют целиком иссечь все пораженные ткани.

Таким образом, наш транспателлярный фронтальный доступ в супрапателлярное пространство снизу с образованием общего фиброзно-сухожильного лоскута, запрокидываемого кверху, дает исключительно широкий простор для выделения верхнего заворота и удаления всех внесуставных патологических образований.

В то же время он является наиболее щадящим способом, при котором сохраняется весь разгибательный и покровный фиброзно-связочный аппарат без существенного нарушения кровоснабжения.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев