Порядок производства операции (12, 13)

12. Экономное опиливание суставной поверхности большеберцовой кости, производимое также полукружно, но не выпукло, а вогнуто

При согнутом положении голени сначала отгибаются книзу остатки перерезанной ранее фиброзной капсулы и пателлярная связка так, чтобы обнажить переднюю половину верхнего суставного конца большеберцовой кости, по краю которого, так же как и на бедре, проводятся внекапсулярно через надкостницу направляющие разрезы, но в горизонтальной плоскости (смотрите рисунок ниже).


Внесуставное полукружное (вогнутое) опиливание большеберцовой кости

Внесуставное полукружное (вогнутое) опиливание большеберцовой кости


Той же рамочной пилой производится опил кости, который ведется спереди назад по линии направляющих разрезов в промежутке между отвернутыми кнаружи остатками фиброзной капсулы (их следует сохранить для последующего заживления раны) и прикреплением синовиальной оболочки, частично закрытой в переднем отделе жировой тканью — остатками жировой подушки.

Опил начинается спереди у самого верхнего края суставного конца большеберцовой кости, у основания межмыщелкового возвышения, и ведется в горизонтальной плоскости кзади, слегка углубляясь в среднем отделе с целью образования вогнутой поверхности; заканчивается опил также по краю суставной площадки сзади на уровне прикрепления задней крестовидной связки и подколенного апоневроза. По мере углубления лезвия пилы образующаяся костная щель подъемником или широким остеотомом постепенно расширяется, что под конец позволяет острым крючком отодвинуть опиленный участок большеберцовой кости кверху и произвести последующее разделение задних отделов под контролем глаза.

13. Выделение заднего отдела капсулы и удаление всего выпиленного препарата целиком, без вскрытия синовиальной оболочки

При максимальном сгибании голени кзади и отодвигании помощником бедра кпереди и вверх (для увеличения диастаза) оперирующий захватывает левой рукой весь препарат (обвернутый марлевыми салфетками) и сильно натягивает вперед и кверху (смотрите рисунок ниже), при этом под контролем глаза производится в глубине поперечный надрез мягких тканей, отсекаются крестовидные связки и выделяется задний отдел капсулы от подколенного апоневроза, а иногда и вместе с последним до соединения с верхним распилом бедра.


Удаление выпиленного препарата целиком вместе
с заворотами без вскрытия сустава

Удаление выпиленного препарата целиком вместе с заворотами без вскрытия сустава

Справа — схема удаления.


Для этого плоско-поперечными сечениями ножа, идя спереди кзади, тщательно удаляют все измененные ткани, располагающиеся в подколенной области. Надсекая натягивающиеся спайки, препарат окончательно выделяют и удаляют; причем безопасности такого выделения содействует, во-первых, круто согнутое положение конечности, что ведет к отодвиганию подколенных сосудов, во-вторых, натяжение всего препарата, что облегчает препарирование тканей, в-третьих, все время увеличивающийся диастаз суставных концов и возможность производить операцию в заднем отделе под контролем глаза, направляя нож на кость.

Таким образом, весь измененный сустав, вся его сумка вместе с верхним и задним заворотами, крестовидными связками, покровными хрящами и субхондральным слоем костей (бедра, голени и надколенника) целиком удаляются в пределах здоровых тканей, но вместе с тем предельно экономно, не затрагивая ростковые зоны эпифизарных хрящей.


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев