Порядок производства операции (12, 13)
12. Экономное опиливание суставной поверхности большеберцовой кости, производимое также полукружно, но не выпукло, а вогнуто
При согнутом положении голени сначала отгибаются книзу остатки перерезанной ранее фиброзной капсулы и пателлярная связка так, чтобы обнажить переднюю половину верхнего суставного конца большеберцовой кости, по краю которого, так же как и на бедре, проводятся внекапсулярно через надкостницу направляющие разрезы, но в горизонтальной плоскости (смотрите рисунок ниже).
Внесуставное полукружное (вогнутое) опиливание большеберцовой кости
Той же рамочной пилой производится опил кости, который ведется спереди назад по линии направляющих разрезов в промежутке между отвернутыми кнаружи остатками фиброзной капсулы (их следует сохранить для последующего заживления раны) и прикреплением синовиальной оболочки, частично закрытой в переднем отделе жировой тканью — остатками жировой подушки.
Опил начинается спереди у самого верхнего края суставного конца большеберцовой кости, у основания межмыщелкового возвышения, и ведется в горизонтальной плоскости кзади, слегка углубляясь в среднем отделе с целью образования вогнутой поверхности; заканчивается опил также по краю суставной площадки сзади на уровне прикрепления задней крестовидной связки и подколенного апоневроза. По мере углубления лезвия пилы образующаяся костная щель подъемником или широким остеотомом постепенно расширяется, что под конец позволяет острым крючком отодвинуть опиленный участок большеберцовой кости кверху и произвести последующее разделение задних отделов под контролем глаза.
13. Выделение заднего отдела капсулы и удаление всего выпиленного препарата целиком, без вскрытия синовиальной оболочки
При максимальном сгибании голени кзади и отодвигании помощником бедра кпереди и вверх (для увеличения диастаза) оперирующий захватывает левой рукой весь препарат (обвернутый марлевыми салфетками) и сильно натягивает вперед и кверху (смотрите рисунок ниже), при этом под контролем глаза производится в глубине поперечный надрез мягких тканей, отсекаются крестовидные связки и выделяется задний отдел капсулы от подколенного апоневроза, а иногда и вместе с последним до соединения с верхним распилом бедра.
Удаление выпиленного препарата целиком вместе
с заворотами без вскрытия сустава
Справа — схема удаления.
Для этого плоско-поперечными сечениями ножа, идя спереди кзади, тщательно удаляют все измененные ткани, располагающиеся в подколенной области. Надсекая натягивающиеся спайки, препарат окончательно выделяют и удаляют; причем безопасности такого выделения содействует, во-первых, круто согнутое положение конечности, что ведет к отодвиганию подколенных сосудов, во-вторых, натяжение всего препарата, что облегчает препарирование тканей, в-третьих, все время увеличивающийся диастаз суставных концов и возможность производить операцию в заднем отделе под контролем глаза, направляя нож на кость.
Таким образом, весь измененный сустав, вся его сумка вместе с верхним и задним заворотами, крестовидными связками, покровными хрящами и субхондральным слоем костей (бедра, голени и надколенника) целиком удаляются в пределах здоровых тканей, но вместе с тем предельно экономно, не затрагивая ростковые зоны эпифизарных хрящей.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
