Порядок производства операции (17 — 19)
17. Добавочное крепление пателлярной связкой
Сверху внедренного и фиксированного надколенника накладывается пателлярная связка и подшивается в верхнем отделе двумя швами, благодаря чему образуется двойное крепление, как бы дупликатура из кости и связки (смотрите рисунок ниже).
Зашивание фиброзной капсулы и добавочное крепление пателлярной связкой
После этого фиброзную капсулу под возможно большим натяжением зашивают кетгутовыми швами; никаких скреплений металлическими швами, скобками или гвоздями не требуется.
18. Швы на кожу
Как и фиброзную капсулу, кожную рану зашивают отдельно узловатыми шелковыми швами (смотрите рисунок ниже).
Зашивание кожного разреза с дренажем
В целях предупреждения скопления крови в супрапателлярную полость, остающуюся после удаления верхнего заворота, сбоку вводят на двое суток стеклянный дренаж, который удаляют через окно в гипсовой повязке. Никаких маслянистых, бальзамических веществ в оставшуюся раневую полость сустава вводить не следует.
Рану закрывают сухой марлевой повязкой.
19. Наложение гипсовой повязки
Завершающим актом операции является фиксация опиленных суставных концов костей в правильном, слегка согнутом (5 — 10°) положении при помощи большой циркулярной гипсовой повязки с захватом таза и стопы. Большое значение имеет при этом правильная установка конечности, сохранение полного соприкосновения и предупреждение соскальзывания голени кзади.
Удерживая в правильном положении проксимальный отдел конечности, помощник должен не оттягивать, а придавливать голень к бедру. При наложении гипсовой повязки необходимо слоями ваты защитить от давления область ахиллова сухожилия и костных выступов (лодыжки, головка малого берца, крестец, гребешки подвздошной кости) и накладывать лонгеты в сочетании с циркулярными турами гипсовых бинтов.
Повязка должна плотно охватывать тазовый пояс и всю конечность, но она не должна быть слишком туго наложена, в особенности в области коленного и голеностопного суставов.
При наложении гипсовой повязки нельзя допускать образования перетяжек бинтами и вдавлений от пальцев.
Послеоперационное лечение
Во время и в конце операции производится капельное переливание крови в зависимости от состояния больного и его возраста (200 — 300 мл); сразу же назначается внутримышечное введение стрептомицина (по 0,5 — 1,0), а в первые дни нередко в сочетании с пенициллином (300 000 — 500 000 ЕД). Должен быть установлен строгий контроль за общим состоянием больного (возможность послеоперационного шока), а также за состоянием гипсовой повязки и периферического отдела стопы.
Появление цианоза, отечности и похолодания пальцев свидетельствуют о сдавлении повязкой, при этом необходимо разрезать и расширить передний отдел повязки в области стопы и сгиба или вырезать большое окно в области коленного сустава; последнее необходимо сделать также при появлении признаков пареза малоберцового нерва (невозможность разогнуть пальцы стопы и сделать дорзальную флексию), что также нередко зависит от давления гипсовой повязки в области головки малоберцовой кости.
При отсутствии неблагоприятных показателей через 2 дня вырезается небольшое окно для удаления стеклянной дренажной трубки, если она была введена. Через 2 недели мы обычно вырезаем достаточно широкое окно для снятия швов и ревизии раны.
Большую гипсовую повязку следует держать не менее 6 недель, а у детей — не менее 8 — 10 недель, после чего повязку снимают и производят рентгеновский снимок. Иногда снова накладывается большая гипсовая повязка с поясом или короткая типа тутора до паховой складки, в которой больной начинает ходить на костылях.
Затем через 1 — 2 месяца гипсовая повязка заменяется съемным тутором, в котором больной и отпускается домой, с постепенным усилением нагрузки. Обычно к этому времени наступает костное сращение резецированных отделов, что определяется отсутствием качательных движений и данными рентгеновских снимков.
Общая же длительность ношения тутора определяется в 6 — 12 месяцев; чем моложе пациент, тем дольше должна проводиться иммобилизация.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
