Дополнительные методические замечания
Следует подчеркнуть, что современные экономные резекции, в особенности у детей, представляют собой деликатную операцию, весьма далекую от всех известных нам по учебникам оперативной хирургии классических резекций. Это ответственная операция, которую может производить лишь опытный хирург.
При этом необходимо во что бы то ни стало стремиться к сохранности ростковых зон. В противном случае от операции лучше отказаться или ждать, пока больной станет старше, когда интенсивность роста костей уменьшается. Существующие у нас расхождения с Т. П. Краснобаевым по вопросу о допустимости операций у детей на Всероссийском совещании в 1948 г. прекратились.
В настоящее время мы можем сказать, что все советские хирурги придерживаются единой точки зрения, признавая необходимость, с одной стороны, планового включения оперативных вмешательств в общую систему лечения, а с другой — максимального щажения суставных образований у детей, чтобы вмешательство не нарушало самого главного правила — nоn nосеrе в смысле нарушения продольного роста костей. Если хирург не может соблюсти указанное правило, он не должен производить у детей эту операцию. Полукружные опилы, применяемые нами, имеют ряд преимуществ перед прямыми, поперечными, рекомендуемыми рядом авторов [Соррель (смотрите рисунок ниже), Кальве, Делагей и др].
Прямой опил при резекции коленного сустава (по Соррелю)
Помимо того, что полукружное опиливание позволяет производить экономную резекцию закрытым способом, внекапсулярно, оно вместе с тем дает возможность равномерно удалять всю суставную поверхность бедренной кости как в передневерхнем отделе (fossa patellaris), так и в задних — ретрокондилярных отделах, обычно сохраняющихся при прямых опилах. Кроме того, при поперечных прямых опилах труднее провести принцип экономности в смысле большей возможности повреждения росткового хряща, а вместе с тем труднее добиться правильной установки опиленных костей в нужном, слегка согнутом положении (смотрите рисунок ниже).
Сравнительные схемы прямых и полукружных опилов
При менее значительных изменениях у детей суставные поверхности очищаются ножом или же полукружными поверхностными опилами.
Когда имеется неравномерное разрушение суставных концов, после опиливания и очищения остается на одной стороне значительный диастаз.
В таких случаях приходится для выравнивания положения конечности производить дополнительное опиливание менее пострадавшего мыщелка (что допустимо у взрослых) или же прибегать к пластическому заполнению дефекта, используя для этого остаток надколенника на ножке (мы предпочитаем расщеплять подлине верхнюю створку и вворачивать ее в сустав), либо боковые отделы мыщелка; в отдельных случаях можно использовать трансплантат, взятый из переднего отдела большеберцовой кости.
При больших контрактурах лучшему выпрямлению и сопоставлению суставных концов способствует удаление крестовидных связок, а также подколенного апоневроза, благодаря чему сильно увеличивается диастаз между костями (смотрите рисунок ниже).
Полукружное опиливание суставных концов (по Винкельбауеру)
В отдельных случаях приходится дополнительно подсекать сухожилия сгибателей, а также поперечно рассекать наружный фасциальный тракт (tractus iliotibialis).
Наибольшие трудности представляют случаи с подвывихами, для исправления которых к только что перечисленным мероприятиям приходится добавить более высокое обнажение задних отделов мыщелков бедра (смотрите рисунок ниже) и сдвигание кверху прикрепляющихся здесь мягких тканей, которые в поперечном направлении надсекаются по кости в ретрокондилярной области; надсекаются и сдвигаются также мягкие ткани по заднему краю большеберцовой кости, но следует помнить об опасности повреждения в этом месте выходящих на голень переднего большеберцового нерва и артерии.
Обнажение задних отделов мыщелков бедра при резекции коленного сустава
со смещением голени (по Винкельбауеру)
При очень больших контрактурах можно прибегнуть после операции к этапным выпрямлениям в гипсовых повязках и к скелетному вытяжению.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев
