Артротомии - Лечение - Туберкулез коленного сустава (гонит) - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза - Мед Читалка

Артротомии

В заключение следует остановиться на операциях при прогрессирующем нагноении, развивающемся как около суставов, так и в самой суставной полости. Около сустава инфицированные натечные абсцессы и гнойные затеки, отравляющие организм, следует широко вскрывать и тем добиваться успокоения процесса, чтобы позднее прибегнуть к разного рода радикального типа вмешательствам.

Скопление гноя в полости сустава вызывает весьма опасные местные и общие изменения, что требует для спасения конечности и жизни больного применения уже более сложных и решительных мероприятий  — артротомии, имеющих целью настолько широко и полно раскрывать полость сустава, чтобы полностью устранить задержку гноя, не оставляя каких-либо карманов или полузамкнутых камер.

На коленном суставе наилучшие условия для этого создаются при производстве разработанной автором двусторонней паракондилярной артротомии1, которая позволяет широко вскрывать с обеих сторон не только верхний заворот, как это делается в большинстве случаев, но также основную полость сустава по всему протяжению щели, а главное, и оба заднебоковых заворота, где чаще всего и дольше всего задерживается гнойное содержимое. При этом вмешательстве рассекаются боковые связки, но сохраняются крестовидные и весь разгибательный аппарат.

Паракондилярная артротомия

Паракондилярная артротомия (П. Г. Корнева) производится при полусогнутом положении коленного сустава сначала на стороне, где сустав больше растянут. Крючкообразный разрез покровов своим более длинным передневерхним концом начинается на 5 — 7 см выше коленной чашки и примерно на 3 пальца в сторону от средней линии, проводится по краю сухожилия прямой мышцы бедра и боковому краю надколенника парапателлярно вниз до уровня нижнего конца коленной чашечки, затем полукружно заворачивается кнаружи и кзади, следуя линии суставной щели, и, наконец, на уровне заднебоковых выступов бедра и голени, соответствующих прикреплению боковых связок, разрез загибается еще больше кзади и тотчас позади костного выступа бедренной кости направляется кверху, образуя заднебоковой конец крючкообразного или подковообразного разреза с неравномерными концами.

Разрезаются покровы и фиброзная капсула до синовиальной оболочки; образуется большой овальный лоскут, частично заходящий на голень средней выпуклой частью (смотрите рисунок ниже положение — 1).

Полость сустава вскрывают кривыми купёровскими ножницами, одну из раздвинутых браншей которых вводят в надрез синовиальной оболочки сбоку от надколенника. Сначала ножницы продвигают вверх и рассекают весь верхний заворот до конца, а затем заводят вниз и рассекают всю остальную сумку сустава.

Если придерживаться внешнего края мыщелка, то ножницы скользят паракондилярно по гладкому хрящевому покрову и легко раскрывают, как бы распарывают, всю сумку. Постепенно поворачивая от коленной чашки в сторону, проникают ножницами в суставную щель между поверхностями бедренной и большеберцовой кости, а затем — кзади, выходят за пределы этой щели и, огибая задние выступы мыщелка, вдвигают ножницы в задний заворот и до конца ретрокондилярно рассекают его по боковой складке; при этом на границе среднего и заднего отделов рассекается боковая связка.

Такое рассечение сумки ножницами значительно упрощает операцию, делает ее безопасной в отношении возможности повреждения сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке и безусловно гарантирует  рассечение всех складок и заворотов синовиальной оболочки, в частности задних; нужно только следить за тем, чтобы бранша ножниц находилась внутри суставной сумки (смотрите рисунок ниже положение — 2).

Разрез с другой стороны сустава делают такой же длины и формы, как и первый. По корнцангу надсекают синовиальную оболочку сбоку от коленной чашечки и ножницами рассекают на всем протяжении сумку по ее боковым складкам. Необходимо убедиться, что вскрыты как верхний заворот, где введенные с двух сторон пальцы встречаются над сухожилием четырехглавой мышцы, так в особенности оба задние боковые, где введенные в глубину ретрокондилярного пространства пальцы не соприкасаются, доходя лишь до середины перегородки.

После осмотра и соответствующего туалета всех карманов и полостей ногу распрямляют и кожно-фасциальные лоскуты подшивают в средней наиболее выпуклой части, а в глубину вводят подогретые йодоформ-вазелиновые тампоны (вазелин 2 части, растопленное масло 1 часть, йодоформ 10%), которые должны выполнить все пространство; они удаляются через верхние и нижние отделы раны на 7 — 10-й день (смотрите рисунок ниже положение — 5, 6).

Операция заканчивается наложением большой циркулярной гипсовой повязки с двумя боковыми окнами. Применение пенициллина, стрептомицина и переливание крови ускоряют заживление.

Первая операция такого типа при туберкулезе коленного сустава с прогрессирующим нагноительным процессом была сделана автором 20 декабря 1939 г. с хорошим результатом, что послужило основанием для широкого применения этого метода во время войны при острогнойных воспалительных процессах огнестрельного происхождения.

Первая паракондилярная артротомия у раненого произведена в декабре 1941 г., а всего мной и моими помощниками сделано во время войны 55 таких операций при острогнойных процессах.

Кроме того, 9 паракондилярных артротомии были сделаны при хронических нагноительных процессах у тяжелобольных с туберкулезным гнойным гонитом, из них 6 — в период блокады Ленинграда и 3 — после воины. В большинстве этих случаев дело касалось неудержимо прогрессирующих нагноительных процессов, где исчерпаны были все средства и стоял вопрос об ампутации конечности как крайнем средстве для спасения жизни больных. И нужно сказать, что результаты оказались весьма ободряющими.


Методика операции паракондилярной артротомии коленного сустава (по Корневу)

Методика операции паракондилярной артротомии коленного сустава (по Корневу)

1 — кожный разрез и рассечение ножницами верхнего заворота; 2 — рассечение сумки сустава и заднего заворота; 3 — двустороннее паракондилярное вскрытие сустава с сохранением разгибательного аппарата; 4 — подшивание кожного лоскута; 5 — йодоформ-вазолевая тампонада; концы тампонов выведены в области верхнего и задних заворотов; 6 — встречная тампонада верхнего и задних заворотов коленного сустава (схема поперечного сечения).


1Вестник хирургии, 1943, т. 62 кн. 5 — 6.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев