Ацетабулярные очаги при рентгенологическом исследовании обнаруживаются главным образом в подвздошной кости, преимущественно в среднем (центральном — смотрите первый рисунок ниже), несколько реже в наружном (латеральном — смотрите второй рисунок ниже) и внутреннем (медиоцентральном — смотрите третий рисунок ниже) отделах, составляя группу верхних очагов, самых частых и наиболее опасных в смысле перехода на сустав. Значительно реже определяются нижние, точнее говоря, нижневнутренние очаги (смотрите четвертый рисунок ниже) в седалищной кости.
Центральный очаг вертлужной впадины. Больной С., 10 лет
Латеральный очаг вертлужной впадины. Больная М., 6 лет
Медиоцентральный очаг вертлужной впадины. Больная К., 7 лет
Остит нижнего отдела вертлужной впадины. Больная Т., 5 лет
Они в меньшей степени подвержены деструктивным изменениям. Последнее связано, по-видимому, с тем, что эта область испытывает наименьшую механическую нагрузку.
Шеечные очаги (смотрите рисунок ниже), обнаруживаемые примерно в 30% поражения, значительно отличаются от ацетабулярных как в диагностическом, так и в прогностическом отношениях.
Шеечный очаг (зарисовка со стереорентгенограммы)
Следует различать центральные субкапитальные очаги (смотрите первый рисунок ниже), очаги в нижневнутреннем отделе шейки бедра — более глубокие (смотрите второй рисунок ниже) либо пристеночные (смотрите третий рисунок ниже), а также очаги в наружноверхнем отделе (смотрите четвертый рисунок ниже).
Центральный субкапитальный шеечный очаг с секвестром. Больной Н., 6 лет
Очаг в нижневнутреннем отделе шейки бедра. БольнойВ.,15 лет
Пристеночный очаг внутреннего отдела шейки бедра. Больная С., 4 лет
Очаг ячеистого строения в наружном отделе шейки бедра и большом вертеле. Больной Ж., 7 лет
В силу анатомической близости к местам прикрепления синовиальной оболочки они раньше и чаще проявляют себя местными реактивными изменениями, но вместе с тем при своевременном, правильном лечении они чаще ликвидируются без вовлечения в туберкулезный процесс сустава (смотрите рисунок ниже).
Самоизлечение шеечного очага (без применения стрептомицина). Больная У., 3 1/2 лет
а — рентгенограмма при поступлении в институт (8/IY 1937 г.): виден большой пристеночный очаг в области внутреннего отдела шейки бедра; сустав не изменен; б — рентгенограмма через год после лечения (1/IV 1938), начало репаративных изменений; в — через два года после начала лечения (25/11 1939): очаг значительно уменьшился и сдвинулся в дистальном направлении; г — через 31/2 года (11/Х 1940); очаг полностью ликвидировался; имеется некоторая перестройка шейки головки. Сустав сохранился.
Одновременное поражение и шейки, и вертлужной впадины наблюдается в 5 — 10% случаев. Выявляемые при рентгенологическом исследовании околосуставные костные очаги, как более крупные и поверхностные, чаще всего сопровождаются теми или другими преходящего порядка описанными выше клиническими явлениями; однако далеко не редко первичные оститы, притом значительных размеров, обнаруживаются случайно, например на обзорных снимках, при отсутствии каких-либо выраженных клинических симптомов, что является показателем их «молчаливого» течения.
Момент возникновения первичного остита обычно остается незамеченным, так же как и период формирования очага, если он невелик и не прилежит близко к покровному хрящу или к месту прикрепления синовиальной оболочки.
Однако даже большие очаги, расположенные в глубине губчатого вещества костей, могут надолго стабилизоваться и не обнаруживаться.
Наоборот, разрастание и перемещение очага, а также развитие перифокальных воспалительных явлений рано определяются с помощью описанных клинических симптомов, отражающих в это время лишь реактивные неспецифические изменения синовиальной оболочки.
Дальнейшее расширение зоны очага при наличии соответствующих условий ведет уже к переходу специфического процесса с кости на сустав, возникновению вторичного артрита и началу артритической фазы туберкулезного коксита.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев