Дифференциальная диагностика

Диагностика туберкулезных кокситов проводится на основании совокупности клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Самым трудным является раннее распознавание первичных околосуставных оститов, обычно дающих лишь скоро проходящие реактивные изменения — утомляемость, некоторую болезненность, прихрамывание и т. п. В таких случаях только тщательное и систематическое наблюдение позволяет подтвердить или отвергнуть первоначальные подозрения, в особенности с применением томографических снимков, что уточняет диагностику.

Постоянство клинических симптомов, их нарастание, остеопороз говорят уже о начавшемся коксите.

В разгар болезни, при наличии болей, припухлости сустава, контрактур и других признаков хронического воспаления сустава, картина становится уже более ясной, в особенности при наличии значительного остеопороза и деструкции, а с появлением натечных абсцессов и выделением из гноя специфического возбудителя туберкулезная природа заболевания устанавливается окончательно. Тем не менее распознавание заболевания и в этот период представляется достаточно сложным.

Наконец, определенные трудности представляют распознавание туберкулезных изменений тазобедренного сустава в период затихания и в постартритической фазе, в особенности при оценке общего состояния, характера дистрофических изменений и решений вопроса о наличии остаточных специфических очагов.

Таким образом, основной диагностической задачей при туберкулезном коксите является установление начала и конца болезни, а на всем ее протяжении — в любой период развития предупреждение ошибок и уточнение истинной природы заболевания путем учета всех полученных при исследовании больного данных и их дифференциального анализа в отношении смежных заболеваний.

При постановке диагноза туберкулеза тазобедренного сустава, как и коленного, необходимо прежде всего иметь в виду распознавание первично синовиальных форм туберкулеза, обычно доброкачественных и заканчивающихся большей частью без перехода на суставные хрящи, с сохранением формы и функции сустава.

Основой для постановки такого диагноза являются признаки спокойно текущего синовита с остеопорозом, но при отсутствии признаков первично костных очагов и вторично суставных деструктивных изменений, которые не обнаруживаются, несмотря на настойчивые рентгенологические исследования в разных положениях и через длительные периоды. Нередко встречающиеся хронического типа синовиты, так называемые неизвестной этиологии кокситы (coxitis incertas causa), протекают почти так же, как и туберкулезные, но без сопутствующих туберкулезных явлений, и часто заканчиваются деформирующим артрозом.

Наконец, в преартритической фазе реактивные изменения сустава носят преходящий изменчивый характер со светлыми промежутками при отсутствии остеопороза.

Определение на рентгеновском снимке первичного остита решает дело в пользу неспецифического реактивного синовита, который в отдельных случаях приобретает более постоянный длительный характер, по клиническим признакам похожий на первично сумочную форму.

В отношении дифференциальной диагностики первичных туберкулезных костных очагов, обнаруживаемых в костях, образующих тазобедренный сустав, следует иметь в виду главным образом костную кисту в шейке бедра (смотрите рисунок ниже) или гигантоклеточную опухоль в вертлужном отделе, если они не достигают значительной величины и никаких сопутствующих болезненных явлений не вызывают.

 Фиброзная остеодистрофия (киста) шейки бедра, подтвержденная оперативным путем (доказано гистологически)Фиброзная остеодистрофия (киста) шейки бедра, подтвержденная оперативным путем (доказано гистологически)

Больной В., 4 лет.

В редких случаях поводом для ошибочной диагностики может служить эозинофильная гранулема, развивающаяся в теле подвздошной кости и весьма напоминающая туберкулезный остит, как это наблюдалось у одного оперированного нами больного (смотрите рисунок ниже).

 Эозинофильная гранулема тела подвздошной кости (доказано гистологически)Эозинофильная гранулема тела подвздошной кости (доказано гистологически)

Больной М., 8 лет.

При вторичных артритах и вовлечении в специфический процесс синовиальной оболочки начальные изменения в артритической фазе подобны только что указанной группе доброкачественных синовитов, но только с более выраженным постоянством болевых симптомов и функциональных нарушений, с обязательным разлитым остеопорозом и начинающимися признаками контактных изменений — сужением щели, нарушением контурности и поверхностного изъязвления; наличие обнаруженного первичного остита уточняет диагноз вторичного артрита.

Что касается основной массы больных с выраженными формами туберкулезного коксита, то здесь дифференциальная диагностика представляется более сложной и проводится по принятому у нас порядку в отношении как воспалительных, так и невоспалительных заболеваний.


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев