Туберкулезные поражения позвоночника, его нижнего отдела, также могут послужить поводом для ошибочного диагноза туберкулезного коксита. Это возможно прежде всего при столь частом образовании натечных абсцессов, исходящих из тел поясничных позвонков и спускающихся спереди по пояснично-подвздошной мышце (m. ileo-psoas) в подвздошную ямку и ниже на бедро, где они могут быть ошибочно приняты за натечные абсцессы, свойственные кокситам, тем более что и в том, и другом случае наблюдается ограничение движений в суставе; отличие состоит в том, что при псоитах ограничивается лишь разгибание, а при кокситах — и разгибание, и сгибание, и ротационные движения.
Натечные абсцессы при пояснично-крестцовом спондилите могут спуститься через седалищное отверстие в ягодичную область и локализоваться вблизи большого вертела или самого сустава, давая повод заподозрить туберкулезное поражение последнего; отсутствие других признаков коксита позволяет уточнить диагноз.
В сомнительных случаях введение в натечный абсцесс контрастной массы (йодолипол) и производство рентгеноабсцессографии дает ясное представление о локализации исходного костного очага в позвоночнике.
Наконец, туберкулезные поражения позвоночника могут дать повод предположить заболевание тазобедренного сустава в связи с болями, в особенности иррадиирующими вниз — в ягодичную область, бедро и коленный сустав, что может относиться также и к другим видам болевых ощущений типа радикулитов, ишиалгий, люмбаго и т. п. В исключительно редких случаях поводом для диагностических ошибок являются первичные очаги в седалищной и лобковой кости.
Гнойные заболевания тазобедренного сустава, а также гонорейные обычно протекают как острые процессы, с высокой температурой, высоким нейтрофильным лейкоцитозом, нередко с флегмонозной краснотой, с разлитой инфильтрацией мягких тканей и образованием горячих абсцессов.
Наблюдающееся при этом расплавление суставного хряща гнойным процессом ведет, как правило, к развитию сравнительно ранних костных анкилозов, что при туберкулезном коксите наблюдается в виде исключения (10%) и много позднее.
В раннем детском возрасте, у грудных детей, такие инфекционные кокситы (чаще пневмококковые) протекают особенно тяжело и обычно сопровождаются полным разрушением эпиметафиза и ранними патологическими вывихами. Подобного рода инфекционные артриты могут напоминать острые туберкулезные кокситы у маленьких детей при прорыве в сустав первичных оститов.
Хронические гнойные артриты с затяжным течением представляют значительно большие трудности для дифференциального распознавания, в особенности артриты, возникающие вследствие остеомиелита верхнего конца бедренной кости и рентгенологически проявляющиеся значительными остеопериостальными и гиперостальными изменениями (смотрите рисунок ниже).
Реактивные изменения в тазобедренном суставе при остеомиелите бедра
Больная К., 7 лет. |
Они так же, как и первичные туберкулезные оститы, вначале проявляются лишь реактивными изменениями в суставе, но в дальнейшем могут привести к его поражению и развитию острого и подострого артрита. В таких случаях трудность дифференциальной диагностики увеличивается тем обстоятельством, что и при туберкулезных оститах, особенно ацетабулярных, как мы знаем, возможен прорыв в сустав и развитие острого коксита.
Сравнительно редким поводом для дифференциального распознавания при заболевании тазобедренного сустава у взрослых может быть хронически текущий гонорейный артрит, сопровождающийся болями и резким остеопорозом.
Далее речь может идти о сифилисе сустава, как исключительно редком заболевании (по Н. А. Вельяминову, из числа всех сифилитических поражений суставов на тазобедренный сустав приходится всего 2%) с отсутствием выраженного болевого синдрома и остеопороза, с незначительным нарушением функция.
Сюда же может быть отнесена и табетическая артропатия — заболевание еще менее болезненное, несмотря на его обезображивающие изменения и разболтанность сустава. Наконец, следует упомянуть ревматические заболевания хронического типа, редко наблюдаемые только в одном суставе.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев