Примеры (Больная Д., 7 лет)

Больная Д., 7 лет поступила в клинику института 28/VII 1954 г. с диагнозом туберкулезный остит шейки правого бедра. Давность заболевания 3 месяца. У девочки вскоре после ушиба повысилась температура до 40°, появились боли в бедре; в районной больнице был поставлен диагноз туберкулеза тазобедренного сустава.

Температура через неделю стала нормальной. Остались лишь боли в бедре и хромота.

Из перенесенных заболеваний отмечает повторные воспаления легких. Отец болен туберкулезом легких.

При поступлении в институт общее состояние больной было удовлетворительным, отмечалась бледность покровов. Питание пониженное. Со стороны внутренних органов определялся бронхоаденит в фазе уплотнения.

Правая нижняя конечность находилась в правильном положении.

Мягкие ткани в области тазобедренного сустава были слегка утолщены по задней поверхности. Давление на область проекции головки бедра было слегка болезненно. Разгибание в суставе было полное, сгибание возможно до угла 110°; отведение — до угла 105°, приведение — до угла 70°.

Укорочения конечности не определялось.

Атрофия мышц бедра 1 см, голени — 0.

Картина крови: Нb. 54%, л. 4025, э. 2%, нейтрофилов 54%, лимф. 36%, мон. 8%; РОЭ 55 мм в час. На рентгенограмме определялся небольшой остеопороз костей, образующих сустав. Суставная щель слегка сужена. В шейке бедра, ближе к передней поверхности, виден крупный, недостаточно отграниченный туберкулезный очаг с мелкими секвестрами (смотрите рисунок ниже положение — а).

Некрэктомия шеечного очага через передний доступ

Больная Д., 8 лет. а — рентгенограмма до операции; б — через 1 год 4 месяца после операции.

Больная была уложена в гипсовую кроватку. Проводилось лечение стрептомицином в сочетании с фтивазидом. Всего больная получила 28,5 г стрептомицина и 40 г фтивазида.

Через 3 месяца после поступления больной была произведена операция — некрэктомия шейки правого бедра. Разрез продольной по медиальному краю напрягающей широкую фасцию мышцы и прямой мышцы бедра. В глубине был обнажен передневнутренний отдел шейки бедра, где обнаружен дефект 1,5 см в диаметре и большая каверна, уходящая внутрь и кзади, выполненная грануляциями и секвестром, по удалении которых полость была засыпана стрептомицином. Рана зашита наглухо. Конечность фиксирована большой гипсовой повязкой. Заживление гладкое.

При гистологическом исследовании обнаружены специфические элементы грануляций. Костный секвестр находился в состоянии некробиоза.

Через 3 месяца после операции на рентгенограмме определялась порозность костей сустава. Суставная щель не сужена. В медиальном отделе шейки бедра, вблизи росткового хряща, определялся послеоперационный дефект костной ткани с ровными контурами.

Через 5 месяцев после операции больная начала заниматься лечебной гимнастикой. Объем движений в правом тазобедренном суставе постепенно нарастал. Через 9 месяцев после операции больная начала ходить на костылях без фиксационного аппарата, а через месяц выписана домой.

При выписке правый тазобедренный сустав находился в правильном положении. Мягкие ткани сустава не утолщены и болей в суставе при исследовании не определялось. Движения в суставе были возможны от 180 до 70°, слегка ограничена ротация. Длина ног одинаковая. Атрофия мышц бедра 1,5 см, голени — 0,5 см.

На рентгенограмме на месте туберкулезного очага в шейке правого бедра все еще заметное просветление (послеоперационный дефект).

Через 1 год 4 месяца больная приезжала на осмотр. Движения в суставе были в полном объеме. На рентгенограмме определялось, что в шейке правого бедра послеоперационный дефект почти полностью выполнен костной тканью.

Через 2 года после операции общее состояние девочки вполне удовлетворительное. Учится в школе. Движения в суставе возможны от 180 до 70°. Отведение возможно до угла 115°, приведение — до угла 60°.

Длина ног одинаковая. Атрофии мышц нет. На рентгенограмме определялось восстановление непрерывной костной структуры в шейке бедра. Сустав полностью сохранен.

Таким образом, в данном случае своевременное удаление очага из шейки бедра привело к полному излечению больной и избавило от опасности перехода процесса на сустав, чреватый своими тяжелыми последствиями.

При более высоком расположении очага и необходимости большего обнажения шейки сустава продольный разрез может быть продлен вверх до верхнего края передневерхней ости и повернут по гребешку подвздошной кости, как было описано выше; из того же разреза удается подойти к нижним очагам.

При расположении очага в верхнем и заднем отделах, а также при его центральном положении нередко передний продольный разрез даже с указанным дугообразным расширением в своем верхнем отделе оказывается недостаточным и малоудобным. В таких случаях можно воспользоваться продольным наружным или видоизмененным кохеровским разрезом, недавно рекомендованным Ферлендом и Осборном (Farland a. Osborn, 1954), правда, для других целей (смотрите рисунок ниже).

Видоизмененный боковой разрез Кохера для доступа к верхнему
и заднему очагам шейки бедра (по Ферленду и Осборну)

а — наружный разрез кожи и верхнего слоя мышц; 6 — рассечение глубоких мышц по заднему краю средней ягодичной и переднему краю наружной широкой мышцы бедра; в — отделение надкостницы с большого вертела и верхнего конца бедра в обе стороны вместе с упомянутыми мышцами; г — надрезание прикрепления малой ягодичной мышцы и освобождение верхнего отдела шейки бедра.

Для сохранения мышц, прикрепляющихся к большому вертелу, разрез сначала проводится по переднему краю большой ягодичной мышцы в промежутке с напрягающей фасцию (а), затем по заднему краю средней ягодичной и ниже — наружной широкой мышцы бедра (б) с последующим отделением надкостницы в обе стороны вместе с сохранившими между собой связь упомянутыми мышцами (б). После чего перерезается или раздвигается дистальный конец малой ягодичной мышцы, при этом открывается верхний и задний отделы шейки бедра (г), которая, как известно, в этом месте не прикрыта синовиальной оболочкой, что позволяет удобно удалить очаг.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев

Популярные статьи раздела