Доступы - Лечение - Туберкулез тазобедренного сустава (коксит) - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза - Мед Читалка

Доступы

Доступы, применяемые в Институте хирургического туберкулеза. В основном при резекции тазобедренного сустава по поводу туберкулезного поражения и его последствий мы придерживаемся верхнепереднего доступа типа Смитс-Петерсена, внося в него некоторые изменения, заключающиеся в следующем.

Во-первых, мы упрощаем кожный разрез на бедре, проводя его от передневерхней ости вниз прямолинейно; во-вторых, так же прямолинейно мы рассекаем широкую фасцию бедра, не производя внизу поперечного рассечения моссиатова тракта; в-третьих, мы отделяем ягодичную мышцу от крыла подвздошной кости не субпериостально, а сохраняя надкостницу, и, наконец, несколько изменяем рассечение капсулы, проводя ее разрез дугообразно по нижневнутреннему краю шейки бедра до нижнего отдела вертлужной впадины с тем, чтобы в этом месте повернуть разрез вверх и кнаружи по краю последней; в отдельных случаях для лучшего доступа к суставу и облегчения вывихивания головки, мы широким желобоватым долотом сбиваем верхнепередний утолщенный край вертлужной впадины, ее «бровь» вместе с краевым хрящом (labrum glenoidale).

Что касается самой резекции, то мы придерживаемся нашей общей установки — добиваться возможно полной радикальности в смысле удаления всех пораженных тканей при максимальном сохранении всех жизнеспособных тканей, а вместе с тем и наилучшей пластичности в смысле достижения хорошей адаптации суставных концов путем их соответствующей обработки.

Достигнуть сочетания принципов безопасности, радикальности и экономности с закономерным обеспечением костного сращения при оперативных вмешательствах на пораженном туберкулезом тазобедренном суставе — значительно более сложная задача, чем при операции на коленном суставе.

Трудность заключается в том, что головка бедра глубоко вдается в вертлужную впадину, а потому невозможно обычным способом очистить вертлужную впадину, а следовательно, невозможно было достигнуть радикальности. Этот недостаток был устранен с помощью набора сконструированных автором долот ложечного типа и вертлужных экскаваторов (смотрите рисунок ниже).


Инструменты П.Г. Корнева для экономной резекции тазобедренного сустава (ложечные долота)

Инструменты П.Г. Корнева для экономной резекции тазобедренного сустава (ложечные долота) (а, б)

Инструменты ПТ. Корнева для экономной резекции тазобедренного сустава (ложечные долота) (в, г)

а — обычное ложечное долото; б — крутосогнутое — вертлужный экскаватор; в — дисковая острая ложка; г — долото-экскаватор с двойным изгибом для полукружной резекции головки бедра.


Эти инструменты дали возможность экономно и вместе с тем вполне радикально удалять пораженные и измененные ткани не только на поверхности головки, сохраняя ее форму, но и на всей внутренней поверхности вертлужной впадины.

Другое затруднение заключается в большом несоответствии остающихся поверхностей головки и вертлужной впадины после освежения их; приходится прибегать к особому моделированию суставных поверхностей и к артродезированию, т. е. к дополнительному креплению костными пластинками в целях устранения остающегося диастаза между суставными поверхностями.

Опыт показал, что при образовании после резекции полного костного анкилоза наступает стойкое затихание и излечение, как и в коленном суставе; в тех же случаях, когда костное сращение не образуется и сохраняется хотя бы в ограниченной степени подвижность, рано или поздно наступают обострение и даже рецидивы.

То же относится и к функциональным результатам: они безукоризненны при анкилозе в правильном положении, но неудовлетворительны при отсутствии костного сращения и сохранении даже минимальных качательных движений.

Поэтому основной задачей хирургического лечения при туберкулезе тазобедренного сустава является, с одной стороны, радикальное удаление пораженных тканей как плотных, так и мягких, а с другой — создание условий для костного сращения —  анкилозирования в правильном положении.

Мы различаем два вида резекции:

  • типичную плановую, завершающую консервативное лечение, производимую при более или менее сохранившейся головке,
  • позднюю, сверхплановую, атипичную, реконструктивного типа при запущенных кокситах с большим разрушением и отсутствием головки.


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев