Наша методика операции - Лечение - Туберкулез тазобедренного сустава (коксит) - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза - Мед Читалка

Наша методика операции

Резекция тазобедренного сустава производится нами, как правило, под общим эфирно-кислородным наркозом с предварительным введением морфина. В последнее время мы перешли на интратрахеальный наркоз, который нас в большой степени избавляет ют опасности столь частого падения сердечной деятельности, развивающейся у больных в связи с тяжестью самого вмешательства, в особенности в период разъединения спаек и вывихивания головки бедра, а также длительности операции.

От местной анестезии при резекции тазобедренного сустава мы отказались, но применяем потенцирование.

Оперируем мы большей частью больных в положении на спине, это удобно для больного, наркотизатора и оператора, и лишь в отдельных случаях — на боку с седловидной подставкой под больную ногу, главным образом при больших смещениях бедренной кости кзади и порочных положениях.

Типичная экономная резекция тазобедренного сустава

Типичная экономная резекция тазобедренного сустава, производимая нами в Институте хирургического туберкулеза, в основном представлена на схематическом рисунке (смотрите рисунок ниже).


Схема экономной резекции тазобедренного сустава (по Корневу)

Схема экономной резекции тазобедренного сустава (по Корневу)

а — доступ к суставу с отсечением мышц от подвздошной кости; б — полукружная резекция головки; в — экскавация внутренней стенки вертлужной впадины; г — образование артродеза путем запрокидывания костного лоскута, взятого из крыла подвздошной кости.


Порядок производства операции: обнажение и вскрытие сустава, вывихивание головки и ее обрезание, обработка вертлужной впадины иссечение перерожденной синовиальной оболочки и других измененных мягких тканей, приспособление и сопоставление суставных концов, производство добавочного артродеза, зашивание раны, наложение большой гипсовой повязки.

Детали производства операции

Доступ

Кожный разрез дугообразный верхнепередний, типа Смите — Петерсена, начинается от средины гребешка подвздошной кости, проводится вдоль последней в поперечном направлении до передневерхней ости, а затем полого поворачивается вниз на передненаружную поверхность бедра, где ведется вдоль медиального края напрягающей фасцию мышцы прямолинейно вертикально вниз и заканчивается несколько ниже уровня большого вертела (смотрите рисунок ниже).


Разрез кожи — верхнепередний дугообразный, типа Смитс- Петерсена

Разрез кожи — верхнепередний дугообразный, типа Смитс- Петерсена

Справа — схема доступа.


Рассечение фасции по линии гребешка подвздошной кости
и по медиальному краю напрягающей фасцию мышцы

Рассечение фасции по линии гребешка подвздошной кости и по медиальному краю напрягающей фасцию мышцы


На бедре по ходу нижнего вертикального разреза обнажается широкая фасция бедра, которая рассекается (смотрите рисунок выше) и тупым путем расслаивается промежуток между мышцей, напрягающей фасцию, и прямой мышцей бедра, где пальцы хирурга сразу же проникают в глубину и достигают шейки бедра (смотрите рисунок ниже).


Проникновение к шейке бедра в промежутке раздвинутых продольно мышц
(натягивающей, фасцию и прямой мышцы бедра)

Проникновение к шейке бедра в промежутке раздвинутых продольно мышц (натягивающей, фасцию и прямой мышцы бедра)

Отсечение прикрепления мышц от гребешка (средней ягодичной) и верхнепередней ости (напрягающей фасцию).


Следует помнить, что в нижнем углу раны находится a. circumflexa femoris, которую лучше не перерезать и во всяком случае иметь в виду для своевременной перевязки. Продольными надрезами жировой клетчатки обнажается шейка бедра на всем протяжении, причем мы сразу же стараемся производить вдоль нижнего края дугообразное рассечение капсулы, а нередко и надкостницы; обнажение шейки является ключом ко всей операции.

Затем в тазовой области по линии горизонтальной части разреза от передневерхней ости подвздошной кости отсекается прикрепление напрягающей фасцию мышцы, а от гребешка подвздошной кости, отступя на один палец книзу, прикрепление средней ягодичной мышцы; последние плоскими сечениями ножа экстрапериостально отделяются от надкостницы наружной поверхности крыла подвздошной кости и образовавшийся треугольный кожно-мышечный лоскут, включающий мышцу, напрягающую широкую фасцию, откидывается кнаружи и кзади (смотрите рисунок ниже).


Образование верхнепереднего мышечного лоскута (из средней ягодичной и натягивающей фасцию) и его запрокидывание кзади

Образование верхнепереднего мышечного лоскута (из средней ягодичной и натягивающей фасцию) и его запрокидывание кзади

Обнажение переднего отдела подвздошной кости и сустава. Рассечение суставной капсулы по дуге шейки и краю вертлужной впадины.


При этом обнажаются: в проксимальном отделе раны — наружная поверхность крыла подвздошной кости, в центре — передний отдел тела подвздошной кости и суставная капсула, а в дистальном отделе раны — шейка бедра до малого вертела и даже прикрепление наружной широкой мышцы бедра.

При таком широком обнажении суставную капсулу рассекают вплоть до кости сначала по передневнутреннему (вогнутому) краю бедренной шейки, а затем полукружным разрезом по краю вертлужной впадины. Последующее отслаивание распатором фиброзной капсулы от подлежащей костной ткани шейки бедра позволяет широко обнажить как всю переднюю поверхность шейки бедра, так и межсуставную щель.


Вскрытие сустава путем отделения лоскута из передненаружного отдела капсулы

Вскрытие сустава путем отделения лоскута из передненаружного отдела капсулы

Сбивание края вертлужной впадины желобоватым долотом.


Сбивание края вертлужной впадины и отпрепарование лоскута переднего отдела капсулы (смотрите рисунок выше) упрощают доступ к суставу и облегчают вывих головки бедра (смотрите рисунок ниже).


Вскрытый сустав с откинутым лоскутом капсулы и сбитым краем вертлужной впадины

Вскрытый сустав с откинутым лоскутом капсулы и сбитым краем вертлужной впадины



«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев