Атипические поздние резекции - Лечение - Туберкулез тазобедренного сустава (коксит) - Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза - Мед Читалка

Атипические поздние резекции

Наибольшие трудности встречаются при операциях, предпринимаемых в постартритической фазе, при запущенных, нередко рецидивирующих кокситах, с большими разрушениями, когда головка и часть шейки бедра отсутствуют, а вертлужная впадина оказывается значительно расширенной. Нередко при этом имеется смещение верхнего эпифиза бедра, а вертлужная впадина с течением времени запустевает.

Значительным осложнением является наличие остаточных туберкулезных изменений — очаговых костных и межсуставных с секвестрами и творожистыми включениями.

Доступы в таких случаях должны быть достаточно широкими, дабы иметь возможность открыть все отделы пораженного сустава и произвести их полную ревизию.

При укороченной шейке и смещениях весьма удобным оказывается зигзагообразный разрез Омбредана либо расширенный угловой передневерхний типа Смитс-Петерсена.

Смотрите рисунок — Инструменты ПТ. Корнева для экономной резекции тазобедренного сустава (ложечные долота)

Оба разреза дают возможность подойти к верхнему концу бедренной кости, осмотреть его, выделить, вывихнуть и обработать, а вместе с тем открывается широкий доступ к подвздошной кости и вертлужной впадине, в частности к ее задним и нижним отделам, которые должны быть особенно тщательно очищены, что удается при помощи наших вертлужных экскаваторов.

Однако самые большие затруднения возникают под конец операции, когда делается попытка сопоставления обработанных суставных концов обычно несоответствующей формы.

В таких случаях возникает необходимость в каком-то реконструктивном вмешательстве, создающем условия для точного сопоставления и устойчивого положения.

Прототипом всех подобных вмешательств является реконструктивная операция Уитмена (Withmann), при которой сбивают большой вертел и откидывают вместе с прикрепляющимися к нему мышцами кверху, что позволяет приспособить верхний конец бедра и внедрить его в вертлужную впадину в отведенном положении. Сбитый вертел подшивают или прибивают к диафизу бедра.

Основным препятствием, мешающим такому сопоставлению при запущенном коксите, является значительный диастаз, преодолеть который удается лишь при полном скелетировании верхнего конца бедра, что не всегда бывает полезным для последующего заживления. По нашим наблюдениям, лучше сбить малый вертел и разделить рубцовые спайки в заднем отделе сустава.

В нашей практике мы пользуемся следующей методикой атипической резекции реконструктивного типа. Доступ осуществляется обычным разрезом Смитс-Петерсена, но при этом вверху мы стараемся отсекать от гребешка подвздошной кости прикрепления напрягающей фасцию мышцы и передний отдел средней ягодичной мышцы и сохраняем большую часть прикрепления последней мышцы к тазовой кости.

Продольный разрез мы проводим по медиальному краю напрягающей фасцию мышцы, удлиняем его книзу и слегка загибаем кзади, этим расширяем операционное поле.

Смотрите: Инструменты П.Г. Корнева для экономной резекции тазобедренного сустава (ложечные долота)

Далее для лучшего открытия остатков сустава мы сбиваем желобоватым долотом с верхней половины большого вертела полукругом спереди назад остеопериостальную пластинку, которая в заднем и нижнем отделах сохраняет свою связь с надкостницей и всеми прикрепляющимися мышцами как верхними, ягодичными, так наружными и нижними.

Затем сбиваем и удаляем остаток разрушенной шейки, а также малый вертел. После этого очищаем и углубляем запустевшую вертлужную впадину с образованием в ней гнезда для освеженного большого вертела, который сюда вводится при надлежащем отведении конечности (смотрите рисунок ниже).


Схема атипической реконструктивной резекции тазобедренного сустава
при последствиях перенесенного коксита (по автору)

Схема атипической реконструктивной резекции тазобедренного сустава при последствиях перенесенного коксита (по автору)

а — линия направляющих разрезов для удаления остаточных изменений на шейке и вертлужной впадине; 6 — поверхностное срезание большого вертела, сбивание малого; удаление остатка шейки и пораженного отдела вертлужной впадины; в — глубокое внедрение резецированного верхнего конца бедренной кости в освеженную вертлужную впадину; подшивание к бедру сбитого большого вертела с прикрепляющимися к нему мышцами.


«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев