Больной Ф., 22 лет, болен 19 лет.
Лечился в течение 3 лет в Лейзене у Ролье, что привело к затиханию процесса, но затем было несколько обострений, из которых последнее было весной 1947 г., после чего сгибательная и приводящая контрактуры резко увеличились, опороспособность конечности понизилась.
2/111 1948 г произведена резекция тазобедренного сустава реконструктивного типа с контрапертурой и йодоформ-вазолевой тампонадой.
После операции проведен курс пенициллинотерапии. Заживление без осложнений. В результате оперативного вмешательства наступил прочный анкилоз в правильном положении, исправилась осанка и полностью восстановилась опороспособность конечности (смотрите рисунок ниже).
Искривление таза при старом туберкулезном коксите,
исправившееся после произведенной резекции сустава
Больной Ф., 22 лет. Давность 19 лет. а — до операции; б — после операции.
При производстве атипической резекции первая часть задачи — сбивание остеопериостальной пластинки с большого вертела вместе с прикреплением к ней ягодичных мышц — выполняется достаточно экономно, чтобы освеженная часть большого вертела имела полукружную яйцевидную форму для более интимного соприкосновения с верхним отделом вертлужной впадины.
Вертлужная впадина очищается при помощи ложечных долот и вертлужного экскаватора, а углубление для образования гнезда удобнее делать при помощи шаровидной электрофрезы; применение последней в некоторых случаях значительно ускоряло и облегчало проведение этой трудоемкой операции (Б. Н. Постников).
Низведение большого вертела в вертлужную впадину выполняется нами при помощи ложечного долота, которое действует, подобно рычагу, на верхний апифиз бедренной кости.
Долото вводится в вертлужную впадину и одновременно максимально отводится конечность; затем угол отведения уменьшается. Этот этап операции облегчается тем, что предварительно сбивают малый вертел с местом прикрепления к нему большой поясничной мышцы, а также подсекают сухожилия аддукторов.
В исключительных случаях при многолетнем высоком вывихе бедра, когда низведение бедра в вертлужную впадину невозможно, приходится на уровне большого вертела в теле подвздошной кости создавать новую вертлужную впадину, куда и внедряется освеженный большой вертел.
При применении шаровидной электрофрезы оперирующий легко справляется и с этой задачей.
После внедрения большого вертела в освеженную или вновь образованную вертлужную впадину предварительно сбитую с верхушки большого вертела остеопериостальную пластинку необходимо тщательно подшить с натяжением к верхней части бедренной кости или внедрить ее в остающуюся межкостную щель по типу внутрисуставного артродеза.
Существенно важным условием является последующая правильная установка конечности — 170° сгибания, 10 — 15° отведение, увеличивающееся в зависимости от укорочения (5° отведение конечности удлиняет ее на 1,5 см по М. И. Куслику).
Необходимо плотное внедрение и хороший упор конца бедра в образованное вертлужное гнездо, что возможно при отведении конечности, при этом надобности в добавочном артродезировании не имеется; в случае же неуверенности в хорошем упоре следует прибегать к добавочной фиксации — внесуставному или внутрисуставному артродезу при помощи остеопериостального лоскута (у детей) или трансплантата из большеберцовой кости (у взрослых).
Под конец производится ушивание глубоких отделов раны и подшивание мышечного лоскута к гребешку подвздошной кости.
Рану зашивают наглухо, иногда с дренажем на 2 суток.
Накладывается большая полуторная гипсовая повязка, в ней проделывается окно. Через 2 — 3 месяца повязка меняется.
Весьма ответственным моментом операции является тщательное обследование элементов сустава в отношении обнаружения остаточных туберкулезных изменений — костных очагов, отграниченных скоплений и остатков натечных абсцессов, которые должны быть тщательным образом целиком, но экономно удалены и соответственно обработаны, как об этом уже говорилось раньше.
Опыт показал, что такое удаление остаточных очагов большей частью приводит к полной ликвидации последствий перенесенного коксита, а восстановление правильных соотношений и прочности внедрения верхнего конца бедренной кости — к стабилизации и хорошей опороспособности резецированного сустава.
«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев