Доступ к пресакральным скоплениям гноя и свищам

Вопрос о доступе к пресакральным скоплениям гноя и свищам получил дальнейшее развитие в предложении наших сотрудников. Н. И. Филимонов разработал ранее упомянутую методику пункции натечного абсцесса в этой области путем предварительного отделения копчика и отодвигания кпереди нижнего отдела прямой кишки (2 клинических наблюдения).

Иной путь избрал другой наш сотрудник Д. Г. Коваленко, который, исходя из изложенной выше основной идеи о роли укорачивающей фистулотомии, разработал методику бокового доступа к пресакральным скоплениям гноя через большое седалищное отверстие по ходу грушевидной мышцы (смотрите на рисунках ниже).

Доступ к пресакральным гнойным затекам
и свищам (из работы Д. Г. Коваленко)

Доступ к пресакральным гнойным затекам и свищам (из работы Д. Г. Коваленко)

Распространение пресакральных гнойных ходов
в стороны по грушевидным мышцам

Распространение пресакральных гнойных ходов в стороны по грушевидным мышцам

Больной Е., 20 лет.

Всего по такой методике было сделано 10 операций. У 3 больных пресакральным путем удалось подойти к очагу при параректальных и ректальных свищах (смотрите на рисунке ниже).

Пресакральное распространение гноя с прорывом в прямую кишку при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника

Больной Р., 18 лет.

Наконец, в отдельных случаях применяли комбинированные методы (смотрите на рисунке ниже).

Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника со свищами в подвздошных областях и пресакральным распространением гноя

Больной В., 20лет.

Больной Е., 20 лет, поступил 17/1 1955 г. с туберкулезом пояснично-крестцового отдела позвоночника и свищами в подвздошных и правой ягодичной областях. Давность заболевания 4 года, свищей — 3 1/2 года.

На обзорной рентгенограмме определялось поражение IV — V поясничных и I крестцового позвонков; на фистулограмме видно:

пресакральное скопление гноя с внетазовыми свищевыми ходами;
внутритазовые затеки, распространяющиеся в стороны по ходу грушевидных мышц;
скопление гноя в ягодичных областях.

В связи со столь сложным расположением свищевых ходов и затеков была произведена сложная операция по типу укорачивающей фистулотомии с комбинированным подходом к очагу: внетазовый с контрапертурами и внутритазовый — сбоку через седалищные отверстия до ходу грушевидных мышц и снизу пресакрально с отделением прямой кишки.

Порядок укорачивающей операции был следующий.

В правой подвздошной области был проведен косо-продольный разрез длиной 10 см с иссечением свищевого отверстия. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы, отслоена брюшина. Свищевой ход расширен и на уровне III — IV поясничных позвонков у позвоночника в поясничной области по введенному корнцангу произведена контрапертура, через которую подведен йодоформ-вазолевый тампон, подходящий к боковой поверхности указанных позвонков. Второй, встречный, тампон введен в рассеченный свищевой ход в подвздошной области. Раны ушиты послойно вокруг тампонов.
В левой подвздошной области был сделан также косопродольный линейный разрез длиной 6 — 8 см с иссечением свищевого отверстия. Рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота, а также волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Тупо отслоена брюшина. По введенному в свищевое отверстие корнцангу рассечен свищевой ход и в поясничной области слева у позвоночника на уровне III — IV позвонков по корнцангу произведена контрапертура, через которую к боковой поверхности указанных позвонков введен йодоформ-вазолевый тампон. Второй тампон до встречи с первым введен в рассеченный свищевой ход в левой подвздошной области. Раны послойно ушиты вокруг тампонов.
В правой ягодичной области для доступа к пресакральному скоплению гноя был сделан косой линейный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 10 — 12 см, идущий от средины боковой поверхности крестца к вершине большого вертела бедра. Тупо расслоены волокна большой ягодичной мышцы. Обнаружена правая грушевидная мышца, волокна которой также раздвинуты тупо, после чего обнаружен слепой булавовидно расширенный конец свищевого хода, содержащий пышные, стекловидные грануляции и небольшое количество гноя. В расширенный свищевой ход был введен корнцанг, который через большое седалищное отверстие проник в малый таз; это дало возможность подвести к передней поверхности крестца йодоформ-вазолевый тампон, периферический конец которого выведен в рану. Рана послойно ушита вокруг тампона.
Подобный же боковой доступ к передней поверхности крестца был осуществлен также слева. Йодоформ-вазолевый тампон, введенный в рану в левой ягодичной области, соприкасался с тампоном противоположной стороны на передней поверхности крестца.
Наконец, пресакральный доступ был осуществлен разрезом длиной 4 — 5 см над вершиной копчика с отсечением от последнего прикрепления мышцы (m. rectococcygeus). Тупо разделена клетчатка, располагавшаяся между передней поверхностью крестца и прямой кишкой до уровня II крестцового сегмента. При этом из раны выделился йодоформ-вазоль, смешанный с гноем, стекавший с тампонов, введенных к крестцу через ягодичное отверстие. В рану до уровня II сегмента введены йодоформ-вазолевые тампоны. Края раны ушиты вокруг тампонов.

Тампоны постепенно в течение месяца были удалены. Проведена стрептомицинотерапия (60 г). Заживление без осложнений. Свищи закрылись спустя 2 1/2 месяца. Выписан через 4 месяца после операции. Показался через год: здоров, работает.

«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев

Популярные статьи раздела