Хирургическое лечение

Как сказано выше, хирургическое лечение применяется главным образом у взрослых. Вопрос о показаниях и сроках хирургического лечения решается по-разному. Так, Кениг, А. В. Судакевич, Соррель — сторонники ранних операций. Т. П. Краснобаев, Кремер и Визе, В. Д. Чаклин, Роф считают, что хирургические вмешательства показаны лишь при наиболее тяжело протекающих процессах, длительно не поддающихся консервативному лечению.

По мнению А. Н. Бакулева, резекции при свищевых формах не показаны. Наоборот, Н. И. Блинов и А. Н. Советова, разобрав 24 истории болезни больных с омартритом, лечившихся в Ленинградском институте хирургического туберкулеза, приходят к выводу, что как раз длительно в не заживающие свищи и служат показанием к хирургическому вмешательству.

С нашей точки зрения хирургические вмешательства показаны, с одной стороны, в преартритической фазе, когда имеется лишь внесуставной очаг, который и следует удалить с профилактической целью при помощи некрэктомии; с другой — в стадии затихания процесса как завершающий этап консервативного лечения в виде резекции, когда из организма удаляется туберкулезный очаг тем самым достигается окончательное излечение процесса.

Резекция плечевого сустава показана в следующих случаях:

  1. при свежих циклически текущих процессах в стадии затихания;
  2. при старых затяжных случаях в спокойном состоянии сустава;
  3. при рецидивах в стадии успокоения;
  4. при вполне «заснувших» процессах, если имеется порочное положение конечности с остаточной неполноценной подвижностью или анкилозом в неправильном положении, в особенности с остаточными фокусами.

Некрэктомия для удаления внесуставных очагов проводится по общим правилам и сочетается с введением антибиотиков. Наиболее подходящим для удаления являются очаги в большом бугре, внесуставной доступ к которым сравнительно прост, так же как и к очагам в наружном отделе метадиафиза.

Сложнее подход к очагам, расположенным во внутреннем и заднем отделах шейки плеча и в особенности в лопаточной кости.

Больная Л., 12 лет

Больная Л., 12 лет, поступила в институт 12/IV 1954 г. по поводу туберкулезного остита тела левой лопатки. За 5 месяцев до этого без видимой причины появились боли в области плечевого сустава, а за 2 месяца — образовалась припухлость в области лопаточной ости. Движения в плечевом суставе были сохранены в полном объеме, сустав не утолщен, местная температура не повышена. Определялась болезненность при надавливании в области верхненаружного угла лопатки. Прощупывался натечный абсцесс над лопаточной остью.

На рентгенограмме в теле лопаточной кости определяется большой ячеистой структуры очаг с тремя просветами и реактивными изменениями вокруг. Головка плеча без каких-либо изменений (смотрите рисунок ниже положение — а).

В течение 5 месяцев проводилось консервативное лечение при помощи гипсовой повязки, стрептомицинотерапии (50 г), пункции.

Абсцесс ликвидировался, но очаг остался без изменений.

Произведена некрэктомия тела левой лопатки с доступом сзади. Найден большой творожистый очаг, который был выскоблен, полость засыпана стрептомицином.

Сустав не вскрывался. Рана зашита наглухо. После операции больная получила еще 30 г стрептомицина. Послеоперационное течение гладкое.

Выписана через 3 месяца после операции с полным объемом движений в суставе. Практически здорова.

На рентгенограмме определяется восстановление структуры, сохранность контуров суставной поверхности лопатки. Головка плеча сохранила нормальную форму (смотрите рисунок ниже положение — б).


Некрэктомия туберкулезного очага тела лопаточной кости

Некрэктомия туберкулезного очага тела лопаточной кости (а)

Некрэктомия туберкулезного очага тела лопаточной кости (б)

Больная Л., 12 лет. а — рентгенограмма до операции; б — через 2 1/2 года после операции.



«Клиника и лечение костно-суставного туберкулеза»,
П.Г.Корнев