Накопленный опыт по комбинированному лечению рака пищевода позволяет говорить, что после интенсивного предоперационного облучения можно выполнять все современные радикальные операции: экстирпации по Тореку или резекции пищевода с внутригрудиым пищеводно-желудочным анастомозом одномоментно.
Это зависит от уровня расположения опухоли, общего состояния и возраста больных, подвергающихся оперативному вмешательству. Основными принципами остаются радикальность проводимого оперативного вмешательства и переносимость оперативного вмешательства данным больным.
Среди хирургов, занимающихся хирургическим лечением рака пищевода, нет единого мнения в отношении применения того или иного вида операции.
В. П. Клещевникова (1970), Spratt (1963) предпочитают после иссечения пораженного отдела пищевода заканчивать операцию наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза. Б. В. Петровский (1965), А. С. Лурье и М. Е. Тюхтев (1968), А. А. Русанов (1971) считают, что при раке пищевода наиболее целесообразным оперативным вмешательством является операция Добромыслова — Торека.
В. С. Сильвестрова (1970) производит чрездиафрагмальные резекции пищевода при его нижних и средних поражениях раковой опухолью, с последующим наложением пищеводно-желудочного анастомоза в заднем средостении, считая такое вмешательство менее травматичным для больных раком пищевода. И хотя автор утверждает, что при оперативном доступе по методу А. Г. Савиных легче удалить метастазы из средостения, с этим вряд ли можно согласиться.
Хирурги должны учитывать возможности метастазирования рака грудного отдела пищевода в лимфоузлы поддиафрагмального пространства, так как имеется связь лимфооттока от среднего грудного отдела пищевода с лимфоузлами, расположенными по ходу левой желудочной артерии, как это видно на рисунке представляющем схему лимфооттока от различных отделов пищевода.
Лимфоотток от грудного отдела пищевода
Лимфоотток от грудного отдела пищевода:
а — верхний грудной отдел;
б — средний грудной отдел;
в — нижний грудной отдел.
И. Т. Шевченко (1936), В. Г. Карпенко (1958), И. М. Матяшин и Б. Ф. Борисов (1968), В. С. Рогачева (1971) установили, что раковые эмболы в лимфатических сосудах по протяженности пищевода в удаленных препаратах (у операбельных больных) могут обнаруживаться на расстоянии 5 — 6 см от видимого края опухоли, что и может обусловить развитие рецидивов, если граница пересечения по пищеводу пройдет ближе 6 см от края опухоли.
Если учесть, что подавляющее большинство больных раком пищевода оперируют при III стадии заболевания, можно всегда ожидать, что метастазы могут быть как в лимфатических сосудах пищевода, так и в регионарных лимфоузлах клетчатки средостения и в поддиафрагмальном пространстве. Поэтому рекомендации А. С. Лурье об удалении дистального отдела пораженного пищевода в одном блоке с клетчаткой средостения
и малой кривизной желудка, чтобы не нарушать пути лимфооттока от опухоли, по ходу которых могут гнездиться раковые клетки, являются вполне обоснованными. Таким образом, можно повысить абластику при операции по поводу рака среднего и нижнего отделов пищевода.
Отсюда операцией выбора при раке средне-грудного отдела пищевода является экстирпация пищевода по методу Торека с последующей пред- или загрудинной пластикой желудком, толстой или тонкой кишкой в один этап или чаще через достаточно длительный период в 4 — 6 месяцев.
«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко
