Методика предоперационного облучения

Наиболее оптимальным представляется такой вариант облучения, при котором используются достаточно высокие разовые дозы, однако с минимальным риском повреждения нормальных тканей, с небольшим количеством фракций при коротких интервалах между ними и с достаточной суммарной дозой.

Исследования Puck, Marcus (1965) показали, что разовые дозы в 500 рад обеспечивают гибель части опухолевых клеток и трансформацию сублетально поврежденных опухолевых клеток в гигантские, нежизнеспособные. При использовании нескольких фракций с короткими интервалами между ними эффект будет суммироваться. Подведение к очагу разовых доз в 500 рад клинически также оказалось оправданным, так как больные удовлетворительно переносят облучение.

Применение в предоперационном периоде у больных раком кардии, согласно рекомендации Nakajama (1967), разовых доз в 700 — 800 рад вызывало выраженную реакцию на облучение. Поэтому мы применяли разовые дозы в 500 — 600 рад ежедневно в течение 6 — 7 дней, доводя суммарную дозу до 3000 — 3500 рад на очаг, что соответствует 1596 — 1706 рэт, таким образом, толерантность нормальных тканей не превышалась, и потому они полностью сохраняли способность к восстановлению.

В то же время доза в 3000 рад, подведенная к опухоли за 6 фракций, эквивалентна, согласно расчетным данным Ellis (1969), 6000 рад при фракционировании в течение 6 — 8 недель.

Для подведения дозы к очагу поражения использовали преимущества ротационного варианта облучения. При этом имеется возможность создать дозный максимум в очаге поражения при достаточно гомогенном облучении его объема, крутом градиенте очаговой дозы и максимальном щажении смежных органов.

Изоретное распределение, создаваемое при облучении кардии методом секторного качания, представлено на рисунке. При поле облучения 5 X 7 см и секторе качания 160° (2 угла по 80° от точки 0) очаг находится в пределах изодозы 100 — 80%, а смежные органы находятся вне зоны 30 — 40% изодозы. Доза на кожу не превышает 5 — 10%.


Изоретное распределение при облучении рака кардии

Изоретное распределение при облучении рака кардии


Предоперационное облучение больных раком кардии проводили на ротационно-конвергентной установке «Рокус».

Расстояние между осью ротации и фокусом составляло 75 см, используемая скорость движения источника — 6°/сек. Дуга секторного качания колебалась в пределах 90 — 240°, угол осевого радиуса — от 40 до 90°. Площадь поля на оси ротации в пределах 4 — 5 см на 8 X 12 см. Использование указанных вариантов позволяло добиваться индивидуализации дозного максимума, что зависит от глубины залегания процесса, объема опухоли, подлежащей облучению, анатомических особенностей грудной клетки и др.


Положение больного при облучении рака кардии

Положение больного при облучении рака кардии


При этой методике облучения совершенно обязательным является совпадение очага поражения с максимумом дозы, поэтому очень важным при обследовании больного является определение протяженности поражения и локализации ракового процесса, особенно глубины его залегания. Для этих целей, кроме рентгеноскопии и рентгенографии пищевода и желудка, необходимо проводить пиевмопариетографию с тройным контрастированием верхнего отдела желудка и нижнего отдела пищевода, эзофаготомографию на фоне пневмомедиастинума и эзофагоскопию.

Глубину залегания очага у наших больных определяли по данным томограмм, выполненных способом кругового размазывания, что при толщине выделяемого слоя в 2 см обеспечивало достаточную точность расчета. Локализацию очага определяли с помощью введенного зонда, контрастированного сухим барием, или металлической оливы.

После разметки на коже контуров очага под контролем рентгеновского экрана (использовали аппарат «Гигантос» с электронно-оптическим усилителем) контуры очага переносили в плоскостное изображение поперечного среза тела на картограмме и проводили дозиметрический расчет.


Поперечная картограмма при раке кардии

Поперечная картограмма при раке кардии


Конфигурация очага поражения, повторяющая ход нижней трети пищевода кардии и стенок желудка, является довольно сложной, общее направление оси объема очага, подлежащего облучению, идет косо сверху вниз сзади наперед и справа налево. При значительной протяженности процесса (более 10 см) разница в глубине залегания отдельных его частей требовала иногда применения 2 полей секторного облучения с осями качания, залегающими в разных плоскостях. Поля располагались одно над другим, перекрываясь на протяжении 1 — 1,5 см, что позволяло сохранять гомогенность облучения.


Два поля облучения при опухолях кардии больших размеров

Два поля облучения при опухолях кардии больших размеров


У 20 больных контроль рассчитанной дозы был проверен методом прямой дозиметрии (Б. К. Никишин, 1971). Камеру дозиметра «Сименс» для внутриполостных измерений вводили под контролем рентгеновского экрана до уровня поражения и проводили очередной сеанс облучения. Данные прямых замеров очаговой дозы расходились с расчетными не более чем на 10%, что соответствует клиническим требованиям.

Облучение по описанной методике было проведено у 122 больных раком желудка с переходом на пищевод.

Варианты применявшихся разовых доз были следующими: 500 ± 50 рад — у 92 больных, 600 ± 50 рад — у 27, 750 рад — у 1, 1000 рад — у 2 больных; суммарные дозы больные получили: до 3000 рад — 8 человек, 3000 ± 250 рад — 73, 3500 ± 250 рад — 6, 4000 ± 250 рад — 28, 4500 рад — 7 человек.

Различные суммарные дозы обусловлены, в основном, необходимостью подведения дозы двумя полями и распространенностью процесса.

Для оценки последнего и для определения показаний и противопоказаний мы в своей работе пользовались классификацией, предложенной А. А. Русановым (1966) для рака кардиального отдела желудка.

Эта классификация нам представляется наиболее полной, достаточно простой и отвечает вопросам клиники и лечебной тактики:

  1. кардиальный рак — опухоль занимает собственно кардиальный отдел желудка;
  2. кардиоэзофагеальный рак — опухоль занимает кардиальный отдел желудка и распространяется на пищевод;
  3. гастрокардиальный рак — опухоль занимает кардиальный отдел желудка и распространяется дистально на тело, а нередко и на пилорический отдел желудка (тотальное положение желудка);
  4. гастроэзофагеальный рак — опухоль в желудке выходит за пределы кардиального отдела (вплоть до тотального поражения желудка) и распространяется на пищевод.


«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко