Характер оперативных вмешательств

Оперативные вмешательства после интенсивного предоперационного облучения при раке кардиального отдела желудка с переходом на пищевод выполняют по тем же принципам, что и при чисто хирургическом методе.

Здесь важно определить выбор наиболее рационального оперативного доступа и адекватность объема вмешательства распространенности процесса и характера его роста:
при экзофитно растущих опухолях чаще всего можно применить проксимальную резекцию желудка и, таким образом, закончить операцию наложением пищеводно-желудочного анастомоза, в то время как инфильтративно растущие опухоли требуют более обширного иссечения пораженного отдела желудка и пищевода, чтобы соблюсти принципы радикализма и избежать в будущем рецидива на месте анастомоза.

Оперативный доступ при раке верхнего отдела желудка в настоящее время может быть двояким:
чрезбрюшинный и торакоабдоминальный. Однако чрезбрюшинный доступ при раке кардиального отдела в настоящее время применяют при ограниченно растущих опухолях без перехода на пищевод, так как даже
небольшое вовлечение пищевода в опухолевый процесс создает серьезные трудности для выполнения операции через срединную лапаротомию и даже использование в таких случаях широкой диафрагмотомии, по методу Савиных, ограничивает возможности хирурга, и граница резекции по пищеводу может оказаться слишком близкой к опухоли.

Поэтому наличие клинических (любая степень дисфагии) или рентгенологических признаков вовлечения пищевода в опухолевый процесс должно служить показанием для применения торакоабдоминального оперативного доступа при выполнении основного этапа комбинированного лечения — радикального оперативного вмешательства.

Чтобы не повторять деталей техники выполнения чресплевральной операции, которые читатель может найти в ранее изданной монографии, мы остановимся лишь на отдельных принципиальных моментах.

Чресплевральный торакоабдоминальный доступ с рассечением реберной дуги со вскрытием диафрагмы обеспечивает удобство манипуляций как при мобилизации желудка и пищевода до дуги аорты вместе с регионарными лимфоузлами, так и при формировании пищеводно-желудочного и пищеводно-тонкокишечного анастомозов.

Широкий подход к желудку и смежным с ним органам позволяет проводить комбинированные операции, если возникает такая необходимость при распространении опухоли на соседние органы: поджелудочную железу, печень, селезенку, левый надпочечник или поперечно-ободочную кишку.

Применение предоперационного облучения по интенсивно-концентрационной методике не ограничивает возможности проведения комбинированных операций, если к ним имеются показания. При чресплевральном доступе также можно свободно манипулировать применением сшивающих аппаратов.


Торакоабдоминальный доступ

Торакоабдоминальный доступ

Торакоабдоминальный доступ по 7-му межреберью слева.


Характер оперативных вмешательств у больных раком кардии с переходом на пищевод, выполненных после интенсивного предоперационного облучения, представлен в таблице.

Как видно из данных таблицы, после интенсивного предоперационного облучения выполняли все современные радикальные оперативные вмешательства. Показания к ним зависели от объема поражения, размеров опухоли, формы роста и вовлечения в процесс органов, смежных с желудком. Важно, чтобы настоящая операция была радикальной и переносимой для данного больного с учетом его общего состояния и нарушений функций различных органов и систем. Проксимальные резекции выполняют при кардиальных и кардиоэзофагенальных локализациях рака, когда граница резекции по желудку может проходить на достаточном расстоянии — 5 — 6 см от края опухоли и остающаяся культя, сформированная из дистального отдела желудка, будет достаточной для наложения пищеводно-желудочного анастомоза без натяжения.

Характер операций, выполненных у больных после интенсивного предоперационного облучения

Название операции Число операций Умерло человек
Проксимальная резекция597
в том числе комбинированная12
Гастрэктомия306
в том числе комбинированная7
Пробная и паллиативная335
Итого:12218 (14,7%)

При достаточных размерах остающейся культи желудка пищеводно-желудочное соустье накладывают по типу конец в бок с использованием аппарата ПКС-28 и ПКС-25, который проводят через отверстие в культе у большой кривизны, оставляемое при ушивании культи желудка УКЛ-60.

После извлечения аппарата ПКС-28 это отверстие в культе желудка ушивают дополнительным наложением УКЛ-60, с последующей перитонизацией. На пищеводно-кишечное соустье накладывают второй ряд серозно-мышечных швов с частичным окутыванием культей желудка переднего ряда швов анастомоза.


Сшавающае аппараты ПКС-25 и ПКС-28

Сшавающае аппараты ПКС-25 и ПКС-28


При небольших размерах остающейся культи желудка, когда после ушивания ее образуется короткая узкая трубка, пищеводно-желудочное соустье приходится накладывать конец в конец, чаще вручную.

Первый ряд швов
— через все слои стенки желудка и пищевода отдельными капроновыми швами и второй ряд — серозно-мышечных шелковых П-образных швов.

Следует подчеркнуть, что стремление хирурга выполнить проксимальную резекцию желудка должно иметь определенные пределы, и нив коем случае не следует жертвовать радикализмом оперативного вмешательства во имя выполнения именно этой операции, хотя по сравнению с тотальной гастрэктомией проксимальная резекция является более простой для хирурга и более переносимой для больного, поскольку она менее травматична и быстрее выполнима.


«Комбинированное лечение злокачественных опухолей»,
И.П.Дедков, В.А.Черниченко